04/F.

01/29/PTSP/2018
PERMOHONAN IJIN KERJA PERAWAT (SIKP)

Kepada, Yth :
Bpk. Bupati Pacitan
Melalui
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pacitan
Di
PACITAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : TARAMITA PURBANDARI
2. Tempat tanggal lahir : PACITAN, 28 MARET 1995
3. Alamat : RT 05 RW 04 DSN. BARAK
DS.COKROKEMBANG KEC.NGADIROJO
KAB.PACITAN
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. No. HP : 085235513581

Berdasarkan PERMENKES Nomor : 17/MENKES/PER/III/2013 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktek Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan Surat
Ijin Kerja Perawat (SIKP) dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Tempat Tugas : PUSKESMAS NGADIROJO

2. Alamat : DSN.BARAK,
DS. COKROKEMBANG, KEC NGADIROJO
3. Penanggung Jawab :dr. NATSIR NUGROHO
4. Tahun Lulusan : 2018

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto Copy SIP/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek Dokter
4. Pas Photo 3x4 sebanyak 3 lembar
5. SK Penempatan Tugas
6. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian untuk menjadikan periksa.

Pacitan, 13 Agustus 2019

Hormat Kami

Taramita Purbandari
NIRA: 35.23.01.00155
 04/F.01/28/PTSP/2018
PERMOHONAN IJIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP)

Kepada, Yth :
Bpk. Bupati Pacitan
Melalui
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pacitan
Di
PACITAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
: …………………………………………
2. Tempat tanggal lahir
: …………………………………………
3. Alamat
: …………………………………………
4. Jenis Kelamin
…………………………………………
5. No. HP
: ………………………………………….

Berdasarkan PERMENKES Nomor : 17/MENKES/PER/III/2013 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktek Perawat, dengan ini kami mengajukan permohonan Surat
Ijin Praktek Perawat (SIPP) dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Tempat Praktek : ……………………………………....

2. Alamat : ............................................................
3. Penanggung Jawab : .............................................................
4. Tahun Lulusan : ..............................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
2. Foto Copy SIP/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek Dokter
4. Pas Photo 3x4 sebanyak 3 lembar
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
6. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat praktek / pimpinan praktek /
surat keterangan sewa ( jika menyewa )
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. SIPP asli ( untuk perpanjangan )
Pacitan, 2017
Hormat Kami

____________________
NIRA: 35.23.01.00155
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Alamat :

4. Jenis Kelamin :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah / pekarangan persil HM

No.....................Luas............m² yang terletak di ....................................................
: .........................................................................................................................., adalah
tempat praktek keperawatan saya dengan nama : “....................................................
..................................................................................................................................... ”

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan / cap sidik jari
dibawah ini.

Pacitan,
Yang membuat pernyataan Mengetahui
Kepala Desa…………………….

…………………………. ……………………………