Lembar :

Nomor SK : 503.4/ /Kesehatan/DPM& PTSP

Tanggal :

FORMULIR
IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Kepada
Yth, Bapak Bupati Lahat
Melalui. Kepala DPM & PTSP Kab Lahat
Di
Lahat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ......................................
3. Jenis Kelamin : ........................................
4. Tahun Lulus : ........................................
5. Tempat Kerja : .........................................
6. Alamat Rumah : ........................................
7. No HP : .........................................
8. Kode Pos : ...........................................
9. Alamat Email : .............................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No : 26 Tahun 2019 Tentang

Peraturan Pelaksanaan UU No 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan Tanggal 12 Agustus 2019.
Dengan ini mengajukan kepada bapak untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP),
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah terakhir (1 lembar)
2. Foto copy STR (1 lembar)
3. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (1 lembar)
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (1 lembar)
5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
6. Foto copy KTP (1 lembar)
7. Surat Keterangan Atasan / Surat Tugas
8. SK Terakahir
9. NPWP Pemohon
10. Alamat Email Pemohon
11. Foto Copy BPJS
12. Pas foto 3 x 4 (3 lembar)

Demikian. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

....................................
NIRA : ........................................
Cat : berkas di jilid