PERMOHONAN REKOMENDASI SIP DOKTER

NAMA :...............................................................
TEMPAT, TGL LAHIR :...............................................................
ALAMAT RUMAH :...............................................................
...............................................................
EMAIL :...............................................................
HP / WA :...............................................................

ALAMAT PRAKTEK :

1..............................................................................................................
................................................................................................................

2.............................................................................................................
...............................................................................................................

3.............................................................................................................
...............................................................................................................
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG JEPARA
Sekretariat : Jl. Soekarno – Hatta km. 4 Tahunan RT 3/2 Tahunan - Jepara
Telp / Hp : 085101399699, Email : idijepara@yahoo.co.id

PERSETUJUAN REKOMENDASI UNTUK SIP

NO.

1 Tanggal Berkas Masuk IDI :…………………………………………………………

2. Nama Pengirim :…………………………………………………….......
3. Perihal : Permohonan Rekomendasi IDI untuk persyaratan SIP
4. Tanggal Rekomendasi Keluar :……………………………………………………….
5. Tanggal Diteruskan ke DPMPTSP :……………………………………………………….

Isi Disposisi

Tim Rekomendasi :

Sekretraris :

Ketua :

Mengetahui & Setuju

Tim Rekomendasi IDI Sekretaris
Dokter Umum / Spesialis

dr.………………………….. dr. PUJIYANTO BASUKI

NPA IDI :………………….. NPA IDI :45462

Mengetahui
Ketua IDI Cabang Jepara

dr. EDWIN TOHAGA, Sp.A

NPA IDI : 48936
 ALUR PERMOHONAN REKOMENDASI SIP
IDI CABANG JEPARA

PEMOHON DATANG KE
SEKRETARIAT IDI UNTUK
MENGAMBIL FORMULIR
PERMOHONAN

TIM REKOMENDASI SIP DOKTER UMUM / SPESIALIS

1. Dr. ITUT ANGGRAINI H, MM WIL. KAWEDANAN BANGSRI
2. Dr. M. ISHAQ WIL. KAWEDANAN JEPARA
3. Dr. IKA HERMAWATI, M.Kes WIL. KAWEDANAN PECANGAAN
4. Dr. RINES HARLEN THEODORA,Sp.KJ DOKTER SPESIALIS
PENGOLAHAN REKOMENDASI

SEKRETARIS IDI ( dr. PUJIYANTO BASUKI, MMR)

PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

KETUA IDI JEPARA ( Dr. EDWIN TOHAGA, Sp.A )

PENANDATANGANAN REKOMENDASI

PENGAJUAN SIP KE DPMPTSP

KAB. JEPARA

Joss.jepara.go.id

Persyaratan Permohonan Rekomendasi IDI

 1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) dokter atau dokter gigi yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku 1 lembar untuk
masing-masing tempat praktik.
2. Surat keterangan bekerja dari Faskes yang ditempati.
3. FC Ijazah Legalisir
4. Foto Copy KTP masih berlaku
5. Foto Copy KTA IDI
6. Pas Foto 4 X 6 sebanyak 1 ( satu ) lembar background merah
7. FC SIP sebelumnya bila pengajuan SIP yang ke 2 atau ke 3.
8. FC SIP lama apabila perpanjangan.
9. Rekom dari Kolegium Perhimpunan bagi dokter spesialis untuk pengajuan SIP di tempat
praktik baru.
10. FC Ijin Operasional Klinik ( bila pengajuan SIP di Klinik )

Nomor : Kepada :
Lamp. : 1 (satu ) bendel Yth.Ketua IDI Cab. Jepara
Perihal : Permohonan Rekomendasi c/q Tim Rekomendasi SIP
Di –
Jepara

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :.........................................................................................
Tempat, tgl lahir :.........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
.........................................................................................

Mohon Rekomendasi dari Bapak selaku Ketua IDI Cabang Jepara, sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP / SPTP dengan tempat praktek sebagai berikut :

1. a. Alamat Praktek :
................................................................................................................
................................................................................................................
b. Waktu Praktek :
- Hari :..................................s / d ..................................
- Jam * Pagi :..................................s / d ..................................
* Sore :..................................s / d ..................................
2. a. Alamat Praktek :
................................................................................................................
................................................................................................................
b. Waktu Praktek :
- Hari :..................................s / d ..................................
- Jam * Pagi :..................................s / d ..................................
* Sore :..................................s / d ..................................
3. a. Alamat Praktek :
................................................................................................................
................................................................................................................
b. Waktu Praktek :
- Hari :..................................s / d ..................................
- Jam * Pagi :..................................s / d ..................................
* Sore :..................................s / d ..................................

Atas dikabulkannya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( dr...............................................)
NPA IDI :

\
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

Dengan ini saya bersedia aktif / berpartisipasi di kegiatan IDI Cabang Jepara selama masa ijin
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, ...........................................
Yang membuat pernyataan

(dr. ...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

NPA IDI : ............................................................................................................

Bersedia membayar iuran IDI setiap bulan dengan cara :

1. Langsung ke Sekretariat IDI
2. Transfer ke Rekening IDI dengan menyertakan bukti transfer ke sekretariat IDI
3. Dipotong oleh instansi tempat bekerja yaitu ........................................................
untuk diambil oleh sekretariat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, ...........................................
Yang membuat pernyataan

(dr. ...........................................................)
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG JEPARA
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta km. 4 Tahunan RT 3/2 Tahunan - Jepara
Telp / Hp : 085101399699, Email : idijepara@yahoo.co.id

LEMBAR CATATAN TIM REKOMENDASI SIP

 Status identitas diri : ...................................................................................................

...................................................................................................
 Status kependudukan tempat praktik : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
 Kepadatan tempat praktik : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
 Jenis pelayanan : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
 Peran serta dalam Organisasi IDI : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
 Pesan dan kesan : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
 Lain – lain : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Jepara,............................................... 20
Tim Rekomendasi SIP
Umum / Spesialis

Dr. .....................................