Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik

Perawat (Kesatu, Kedua, Ketiga)

di Fasilitas Kesehatan

Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTU

di –
Kefamenanu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Tahun Lulus : .....................................................................
Nomor STR : .....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Rekomendasi Surat Izin
Praktik Perawat pada :
I. Tempat Praktik Kesatu : .............................................
Alamat : …………………….………
Jam Pelayanan : ………… s/d ………… WITA
II. Tempat Praktik Kedua : .............................................
Alamat : …………………………….
Jam Pelayanan : ………… s/d ………… WITA
III. Tempat Praktik Ketiga : ............................................
Alamat : ……………………………
Jam Pelayanan : ………… s/d ………… WITA
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang masih berlaku
3. Foto copy KTP
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Kefamenanu, .............................. 20
Pemohon,
 ..................................................................

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik …………………

(Kesatu, Kedua, Ketiga) di Fasilitas Kesehatan

Yth. Bupati Timor Tengah Utara

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. TTU
di –
Kefamenanu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Tahun Lulus : .....................................................................
Nomor STR : .....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Perawat
pada :
I. Tempat Praktik Kesatu : .............................................
Jam Pelayanan : ………… s/d ………… WITA
Alamat : .……………………………
II. Tempat Praktik Kedua : .............................................
Alamat : ………….…………………
Jam Pelayanan : ………… s/d ………… WITA
III. Tempat Praktik Ketiga : .............................................
Alamat : ………………………………
Jam Pelayanan : ………… s/d ………… WITA

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang masih berlaku
3. Foto copy KTP
4. Pas foto warna 3x4 (2 lembar)
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTU
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Kefamenanu, .............................. 20
Pemohon,
..................................................................