Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada Yth,
Kepala Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bandar Lampung
di-
Bandar Lampung

Dengan hormat,
Nama Lengkap dan Gelar : ……………………………………………………………………………….…….......
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….…………….…..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….………….…..
…………………………………………………………………………………………
No..HP : ………………………………………………………………………….………….…..
E-mail : …………………………………………………………………………….……………
Nomor STRTTK : ………………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………….…………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor : 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :
Nama Tempat Praktik : …………………………………………………………………………………….…...
Alamat Tempat Praktik : Jl..………………………………...……………………………………………....……
Kel…………………………………… Kec………………………………….......…...
Waktu Praktik : Hari : ……………………………………………………………………...…….…..
Jam : ………….…….……………… s/d …………………………………........…
Praktik Ke : ………………………………………………………………………………………....

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Bukti pendaftaran online Sai Betik (http://dpmptsp.bandarlampungkota.go.id) 2 lembar;
b. Fotokopi : KTP, NPWP, BPJS, Ijazah terakhir, STRTTK yang berlaku, bukti lunas PBB tempat praktik
tahun berjalan;
c. Surat Keterangan Sehat asli dari fasilitas Kesehatan (berlaku 1 bulan);
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar;
e. Surat Keterangan Kerja asli dari pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
f. Fotokopi Izin Fasilitas Kesehatan tempat praktik TTK (selain rumah sakit);
g. Surat pernyataan bermaterai tentang jam praktik (untuk SIPTTK kedua dan ketiga);
h. Surat Persetujuan untuk berpraktik di tempat lain dari atasan langsung (Pegawai Instansi
Pemerintah).
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung,…………………………..
Pemohon,

Materai 10.000

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN
DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Nama Perusahaan : .............................................................................................
Alamat Perusahaan : .............................................................................................
.............................................................................................
Kelurahan : .............................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................
NPWP Perusahaan / Pribadi : .............................................................................................
No. HP : .............................................................................................
E-mail : .............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam permohonan perizinan yang Saya ajukan ini adalah
benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah Saya sampaikan
tidak benar, maka Saya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung ,................................

Pemohon,

Materai 10.000

............................................