KLINIK PRATAMA BNNP NTB

Jalan Dr. Soedjono Lingkar Selatan

NAMA : ..............................................................................................

NO. ID (KTP/SIM) : ..............................................................................................

NAMA IBU : ..............................................................................................

NAMA AYAH : ..............................................................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................

UMUR : ..............................................................................................

JENIS KELAMIN : ..............................................................................................

AGAMA : ..............................................................................................

SUKU : ..............................................................................................

STATUS MENIKAH : ..............................................................................................

PEKERJAAN : ..............................................................................................

ALAMAT RUMAH : ..............................................................................................

GOLONGAN DARAH : ..............................................................................................

NO. TELEPON/HP : ..............................................................................................

DIKIRIM OLEH : ..............................................................................................*

Pasien,

(.........................................................)

Petugas Administrasi : ........................................

* Isi jika ada rujukan Foto

3x4
 KLINIK PRATAMA BNNP NTB
Jalan Dr. Soedjono Lingkar Selatan

Nama : Nomor Rekam Medis :

Alamat :

Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 4. SLTA

2. SD 5. D3
3. SLTP 6. S1/S2/S3

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja

2. Perempuan 2. Pelajar
3. Karyawan

4. Lain-lain : ..............................................

Status Marital : 1. Menikah Riwayat Rehabilitasi (bila ada):

2. Belum Menikah Tempat Rehabilitasi : .....................................................
3. Duda
Lama Rehabilitasi : .....................................................
4. Janda
Metode : ....................................................

Agama : 1. Islam Dikirim Oleh :

2. Kristen 1. Voluntary
3. Khatolik 2. BNN/BNNP/BNN Kab/Kota : .....................................
3. Balai Rehabilitasi : ...................................................
4. Hindu
4. RS/Panti/Puskesmas/Lembaga : .............................
5. Budha
5. Lain-lain : ..................................................................

Keluarga Yang Dapat Dihubungi :

Nama :
Hubungan :
Alamat :
No. Telp/Hp :

Kasus Polisi : 1. Ya
2. Tidak
Pemeriksaan Fisik :

1. Tekanan Darah : .........................................

2. Nadi : .........................................

3. Pernafasan (RR) : .........................................

4. Suhu (celcius) : .........................................

5. Pemeriksaan Sistemik

Sistem jantung
Sistem Sistem Sistem saraf THT dan
dan pembuluh Keterangan
pencernaan pernapasan pusat kulit
darah

           

           
           

Hasil Pemeriksaan Urin Zat :

Diagnosa Utama :

Diagnosa Penyerta :

Kode ICD :

Dokter

Perawat

Petugas Admin
 KLINIK PRATAMA BNNP NTB
JalanDr.SoedjonoLingkar Selatan

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................

Nomor Rekam Medis : ....................................................................................

Umur : ....................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya memberikan persetujuan kepada Klinik Pratama

BNNP NTB untuk melakukan tindakan ......................................................................tanpa
menuntut kepada pihak klinik Pratama BNNP NTB atau dokter atau paramedis atau
petugas yang bersangkutan apabila terjadi akibat yang timbul dari tindakan tersebut.

Riwayat Penyakit : ....................................................................................

Riwayat Alergi : ....................................................................................

Riwayat Penyalahgunaan Narkotika : ...........................................................

Jam : ........................ Mataram.................................

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Saksi, Klien/Keluarga Dekat Klien,

(.........................................................) (........................................................)
*Isi dengan jelas

** Pilih salah satu

Lampiran 9: Formulir Penolakan Tindakan

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................*

Nomor Rekam Medis : ....................................................................................*

Umur : ....................................................................................*

Jenis Kelamin : ....................................................................................*

Alamat : ....................................................................................*

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK

untuk melakukan tindakan ......................................................................................................*

terhadap : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu ** saya :

Nama : ....................................................................................*

Umur : ....................................................................................*

Jenis Kelamin : ....................................................................................*

Nomor Rekam Medis : ....................................................................................*

Saya juga telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya serta resiko – resiko yang
mungkin timbul apabila tidak dilakukan tindakan ...............................................................
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter/ paramedis/
petugas klinik pratama BNNP NTB
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, telah menolak untuk dimulai atau
diteruskan perawatan/pengobatan/tindakan yang dianjurkan.

Jam : ........................ Mataram.................., .........................

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Saksi, Klien/Keluarga Dekat Klien,

(.........................................................) (........................................................)
 *Isi dengan jelas

** Pilih salah satu

Lampiran 10: Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut 1
** Pilih salah satu

KLINIK PRATAMA BNN PROVINSI NTB

Jalan Dr. Soedjono Lingkar selatan

FORM KONSELING
No. Rekam Medis :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

TTD
Hari/Tanggal Uraian Terapi Petugas
Pasien
 Lampiran 10: Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut 2

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA

(Alamat Klinik Pratama)

GRUP TERAPI

No. Rekam Medis :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

TTD
Hari/Tanggal Uraian Terapi Petugas
Pasien
 KLINIK PRATAMA BNNP NTB
Jalan Dr. Soedjono Lingkar Selatan

SURAT RUJUKAN

Kepada
Yth. Kepala......................................................
di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami rujuk klien dengan data sebagai berikut :

Nama : ...................................................................................................

Umur : ...................................................................................................

No. Rekam Medis : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Bersama ini menerangkan berdasarkan hasil asesmen yang diselesaikan pada

tanggal.............................dengan diagnosa kerja .........................................................
memiliki riwayat penggunaan zat/narkotika sebagai berikut :

 Problem utama adalah ......................................................................................

 Rencana terapi yang dirancang adalah.............................................................

Kami mohon klien ini bisa mendapatkan perawatan lebih lanjut di fasilitas yang
Saudara pimpin. Demikian agar menjadi maklum, terima kasih atas kerjasamanya.

Mataram,............................................

Dokter Pengirim,

(...................................................)
 Lampiran 12: Formulir Rekapan Laporan Bulanan

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/

BALAI/LOKA REHABILITASI BNN

(Alamat Klinik Pratama)

Bulan : .....................
Tahun : ......................
Jumlah Klien Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan Jumlah Rujukan
Pemeriks F Komord
Konseli Konsel
No Asesm aan Fisik Urin F F F F F F F F 18/ Lain- Terapi ibitas Bal Pant RSUD / Lain-
Lama Baru ng HIV/ ing MI
en Kesehata Zat 10 11 12 13 14 15 16 17 F lain Medis Psikiatri ai i RSJ lain
IMS Adiksi
n 19 k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Lampiran 13: Formulir Laporan Data Pasien Baru

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/

BALAI/LOKA REHABILITASI BNN
(Alamat Klinik Pratama)

LAPORAN DATA PASIEN BARU

Bulan : .....................
Tahun : ......................

No. Jenis
N Riwayat Asal Pemeriksaan
Nama Tanggal Rekam Alamat Umur Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Diagnosa Terapi Rujukan Keterangan
o Rehab* Rujukan* Urin Zat
Medis L/P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan : * Bila ada

Lampiran 14: Formulir Laporan Data Pasien Lama

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/

BALAI/LOKA REHABILITASI BNN
(Alamat Klinik Pratama)

LAPORAN DATA PASIEN LAMA

Bulan : .....................
Tahun : ......................
No. Jenis
Pemeriksaan
No Nama Tanggal Rekam Alamat Umur Kelamin Diagnosa Terapi Rujukan Keterangan
Urin Zat
Medis L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 Lampiran 15: Formulir Rekapan Laporan Tahunan

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA/

BALAI/LOKA REHABILITASI BNN
(Alamat Klinik Pratama)

Tahun : ......................

Jumlah Klien Diagnosa dan Jumlah Bentuk Layanan Jumlah Rujukan

Pemeriks F Komord
Konseli Konsel
No Asesm aan Fisik Urin F F F F F F F F 18/ Lain- Terapi ibitas Bal Pant RSUD / Lain-
Lama Baru ng HIV/ ing MI
en Kesehata Zat 10 11 12 13 14 15 16 17 F lain Medis Psikiatri ai i RSJ lain
IMS Adiksi
n 19 k
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25