Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PEROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang Mengkaji: NIM:

Ruangan :.............................. Tgl. Pengkajian : ....................................

Kamar : .............................. Waktu Pengkajian : ...................................
Tgl. Masuk RS: ........................................ Auto Anamnese :
Allo Anamnese :
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : ...................................................................

Tempat/tgl. Lahir (umur) : ...................................................................

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Status perkawinan : ...................................................................

Jumlah Anak : ...................................................................

Agama/Suku : ...................................................................

Warga negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah ............................................

Asing ............................................

Pendidikan : ...............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat Rumah : ...............................................................

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Hubungan dengan klien : ...............................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 25

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :UGD Dokter praktek

B. Diagnosa Medik :

 Saat masuk :

 Saat Pengkajian :

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT: Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak

tampak sakit.
Alasan: Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi
tubuh
................................................/ pucat / Cyanosis / sesak nafas /
Penggunaan alat medik......................................................................
Lain-lain:............................................................................................
B. TANDA-TANDA VITAL:
1. Kesadaran:
 Kualitatif: Compos Somnolens Coma
mentis Apatis Soporocomatous.
 Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow: - Respon Motorik : ...............
- Respon Bicara : ...............
- Respon Membuka Mata: ...............
________________________+
Jumlah: ...............
Kesimpulan: ............................................................................
 Flapping Tremor/asterixis: Positif Negatif
2. Tekanan darah: ........................ mmHg
MAP : ........................ mmHg
Kesimpulan : ................................................................................
.................................................................................
3. Suhu: ........... °COral Axillar Rectal

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 26

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 4. Nadi: ................ x/menit
4. Pernafasan: Frekuensi .............. x/menit
Irama: Teratur Kusmaull Cheynes-Stokes
Jenis : Dada Perut
C. PENGUKURAN:
1. Lingkar Lengan Atas: ............. cm 3. Tinggi Badan: .............cm
2. Lipat Kulit Triceps : ............. cm 4. Berat badan : .............cm
Indeks Massa Tubuh (IMT): ......................... kg/m²
Kesimpulan : ......................................................................................................
Catatan : ......................................................................................................
D. GENOGRAM:

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN
KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi.

Kapan Catatan
...........
............................................................
............................................................

Kapan Catatan
...........
............................................................
............................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 27

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Data Obyektif
Observasi:
 Kebersihan rambut : .................................................................................
 Kulit kepala : .................................................................................
 Kebersihan kulit : .................................................................................
 Higiene rongga mulut : .................................................................................
 Kebersihan genitalia : .................................................................................
 Kebersihan anus : .................................................................................
Tanda/Scar Vaksinasi : BCG Cacar

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 28

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut
.......................................................................................
 Hidrasi kulit ...............................................................................................

 Sclera...........................................................................................................
 Hidung ........................................................................................................
 Rongga mulut ............................. Gusi ....................................................
 Gigi Geligi .................................. Gigi palsu ............................................
 Kemampuan mengunyah keras .................................................................
 Lidah............................................ Tonsil ..................................................
 Pharing ......................................................................................................
 Kelenjar getah bening leher ....................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 29

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Kelenjar parotis ............................ Kelenjar tyroid ................................
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk...........................................................................
Bayangan vena .............................................................
Benjolan vena ..............................................................
 Auskultasi: Peristaltik ...................x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum .........................................................
Massa ............................................................................
Hidrasi kulit....................................................................
Nyeri tekan: R. Epigastrica Titik Mc.Burney
R. Suprapubica R. Illiaca
Hepar ..................................................................................................
Lien .....................................................................................................
 Perkusi .................................................................................................
AscitesNegatif
Positif, Lingkar perut ............ / .............. / ...........cm
 Kelenjar limfe inguinal ...........................................................................
 Kulit:
o Spider naevi : Negatif Positif
o Uremic frost : Negatif Positif
o Edema : Negatif Positif, Lokasi: .......................
o Icteric : Negatif Positif
o Tanda radang ..........................................................................................
 Lesi: ...........................................................................................................

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium:
 Lain-lain
d. Terapi:

...........................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 30

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
............................................................................................................................
............................................................................................................................
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Data Obyektif
a. Observasi
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus:..................................x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal: Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut urethra: ............................................................................................
 Anus:
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemoroid : Negatif Positif
 Prolapsus recti : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 31

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Masa tumor : Negatif Positif
c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium:
 Lain-lain
d. Terapi:
.........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian:
o Makan
o Mandi 0 : mandiri
o Berpakaian 1 : bantuan dengan alat
o Kerapian 2 : bantuan orang
o Buang air besar 3 : bantuan orang dan alat
o Buang air kecil 4 : bantuan penuh
o Mobilisasi di tempat tidur

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 32

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 o Ambulasi: mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur
 Postur tubuh ..........................................................................................
 Gaya jalan ............................................................................................
 Anggota gerak yang cacat .....................................................................
 Fiksasi ..................................................................................................
 Tracheostomie........................................................................................
b. Pemeriksaan fisik
 J V P: ..........cmH2O. Kesimpulan ....................................................
 Perfusi pembuluh perifer kuku: .........................................................
 Thorax dan Pernafasan
o Inspeksi: Bentuk thorax: ..........................................................
Stridor: Negatif Positif
Dyspnea d’ Effort: Negatif Positif
Sianosis: Negatif Positif
o Palpasi: Vocal Fremitus
o Perkusi: Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar: ....................................................
Kesimpulan: ...........................................................
o Auskultasi: Suara Nafas ............................................................
Suara Ucapan ...........................................................
Suara Tambahan ......................................................
 Jantung
o Inspeksi: Ictus cordis ............................................................
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
o Palpasi: Ictus cordis: .............................................................
Thrill: Negatif Positif
o Perkusi: Batas atas jantung ......................................................
Batas kanan jantung: ….............................................
Batas kiri jantung : ...................................................
o Auskultasi: Bunyi jantung II A: ................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 33

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Bunyi jantung II P: .................................................
Bunyi jantung I T:..................................................
Bunyi jantung I M: ................................................
Bunyi jantung III Irama Gallop: Negatif Positif
Murmur: Negatif Positif, Tempat: ...................
Grade: ...................
HR: ...................... x/menit.
Bruit Aorta: Negatif Positif
A. Renalis: Negatif Positif
A. Femoralis: Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
o Atrofi otot: Negatif Positif, Tempat: ...................................
o Rentang gerak:
- Mati sendi: .....................................................................................
..................................................................................
- Kaku sendi: ....................................................................................

o Uji kekuatan otot: Kiri 1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5

o Reflex Fisiologik: .............................................................................

o Reflex Patologik: Babinski, Kiri Negatif Positif

Kanan Negatif Positif
o Clubing Jari-jari Negatif Positif
o Varices Tungkai Negatif Positif
 Columna Vertebralis
o Inspeksi: Kelainan bentuk ..............................................................

o Palpasi: Nyeri tekan Negatif Positif

o N III–IV–VI : ............................................................................

o N VIII Romberg Test:Negatif Positif

o N XI : ...............................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 34

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 o Kaku kuduk|: .....................................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain
d. Terapi

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Data Obyektif
a. Observasi
Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 35

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 b. Terapi
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 36

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
o Cornea ............................................................
o Visus :...........................................................
o Pupil :...........................................................
o Lensa Mata :...........................................................
o Tekanan Intra Ocular (TIO) :...........................................................
 Pendengaran
o Pina : ...........................................................................
o Canalis : ...........................................................................
o Membran Tympani: ...........................................................................
o Tes Pendengaran : ...........................................................................
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
.................................................................................................................
 N I : .............................................................................
 N II : .............................................................................
 N V Sensorik : .......................................................................
 N VII Sensorik : .......................................................................
 N VIII Pendengaran : .......................................................................
 Tes Romberg : ......................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain

d. Terapi
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 37

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : ...................................................................
 Rentang perhatian : ...................................................................
 Suara dan cara bicara : ...................................................................
 Postur tubuh : ...................................................................

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : ...................................................................
 Abdomen: Bentuk : ...................................................................
Bayangan vena :...................................................................
Bayangan massa:...................................................................
 Kulit: Lesi kulit :...................................................................
 Penggunaan protesa :Hidung Payudara
Lengan Tungkai

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 38

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 39

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik

 Laboratorium:
 Lain-lain

d. Terapi:
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 40

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi

........................................................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah: Berbaring: ..............................mmHg
Duduk : ..............................mmHg
Berdir : ..............................mmHg
i
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik: Negatif Positif
 HR : ........................x/menit

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 41

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Kulit: Keringat
dingin:...............................................................................
Basah: ...........................................................................

c. Terapi

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 42

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 2. Data Obyektif
a. Observasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

(_______________________________)

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 43

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Lampiran 12
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
KAJIAN KEPERAWATAN

KAJIAN KEPERAWATAN
I. Identifikasi
A. Klien
o Alamat rumah cukup ditulis kelurahan/kecamatan.
o Lain-lain jelas.
B. Penanggung jawab
o Penanggung jawab yakni orang atau instansi yang bertanggung jawab
terhadap biaya.
o Nama dirahasiakan, alamat cukup ditulis kelurahan/kecamatan.

II. Data Medik

A. Jelas
B. Jelas.

III. Keadaan Umum

A. Keadaan Sakit
Merupakan inspeksi pertama saat pengkajian
o Pasien tampak tidak sakit
o Pasien tampak sakit ringan
o Pasien tampak sakit sedang
o Pasien tampak sakit berat
B. Tanda-tanda vital
1. Kesadaran
o Jelas
2. Tekanan darah
o Kesimpulan mencakup untuk perfusi ginjal dan tahap hipertensi
atau Hipotensi.
3. Suhu o
Jelas
4. Nadi o
Jelas
5. Pernafasan
o Jelas.
C. Pengukuran
Pilih cara pengukuran sesuai dengan kondisi pasien.
o Lingkar lengan atas
o Lingkar kulit triceps
o Perhitungan IMT (Index Masa Tubuh) berlaku bagi pasien
yang berusia 12 tahun atau lebih.
o Rumus dan makna IMT
BB (dalam kilogram)
IMT =
TB² (dalam meter kuadrat)

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 74

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 64 kg 64
IMT X= = = 23,795
(1,64)² (m²) 2.6896
dibulatkan menjadi 23,8 kg/m²

IMT ( kg/m²) KRITERIA

< 18,5 Berat badan kurang
18,5 - 22,9 Kisaran Berat badan normal
≥ 23,0 Berat badan lebih
23,0 - 24,9 Berat badan beresiko
25- 29,9 Obesitas 1
≥ 30 Obesitas 2

 Kesimpulan: ditarik dari data yang diperoleh

 Catatan: jelaskan apa yang terjadi; hamil, adanya massa tumor,
asites dan edema masif.

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 75

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
D. Genogram
o Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit
keluarga, penyakit menular.
o Genogram dibuat dalam 3 generasi, pasien berada pada generasi menengah,
namun pada pasien yang belum berkeluarga berada pada generasi yang
paling terakhir.
o Simbol-simbol genogram
: Pria normal : Wanita normal : cerai/putus
hubungan
.

: Wanita kembar 1 telur

: Meninggal
Contoh:
: Pasien
45 : Umur pasien

▬ : Orang yang terdekat

: Orang yang tinggal serumah

IV. Kajian Pola – Pola Fungsi Kesehatan

Isilah kolam Data Subyektif yang kosong dalam bentuk naratif yang padat,
singkat dan relevan secara kreatif.
 Data Subyektif
- Keadaan sebelum sakit
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda
dan gejala
sakit yang dialami saat ini.
- Keadaan sejak sakit
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan
gejala yang berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat pasien
dikaji.
 Data Obyektif
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kondisi pasien, misalnya pasien bedrest
tidak Perlu diukur Romberg test, pasien dengan nyeri abdomen tidak
dilakukan palpasi hepar.

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 76

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
A. Kajian Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
 Riwayat Penyakit yang pernah dialami.
- Kolom yang disediakan hanya 2 (dua) kolom, apabila dalam pengkajian
ditemukan lebih dari 2 riwayat penyakit, mahasiswa dapat menulis pada
lembaran (kertas) tambahan.
- Catatan: mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah
dialami tersebut.

Misal:

Kencing manis 8 tahun lalu Catatan:

Kadar gula tertinggi 600, sampai saat ini
jarang patuh pada diet yang ditentukan,
tidak pernah olah raga, jarang kontrol ke
dokter, belum pernah mendapat suntikan
insulin, terbangun untuk kencing malam
4 – 5 kali, tidak menggunakan pemanis
pengganti gula, sering terasa haus dan
banyak minum.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit
 Bagaimana persepsi status kesehatan pasien?
 Sering sakit/flu? Sering absen kerja/sekolah karena sakit?

dan
Upaya-upaya yang dilakukan pasien untuk mempertahankan kesehatan
perlindungan diri (obat-obat yang digunakan misalnya: vitamin,
jamu dll).
 Hal-hal yang membuat status kesehatan pasien berubah: merokok, alkohol
Obat-obatan, polusi, lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?
 Pemeriksaan rutin yang dilakukan: check up, SARARI?
 Apakah pernah mengalami kecelakaan?
 Pada saat lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan dokter atau tenaga
kesehatan lain?

b. Sejak sakit

Apa penyebab sakit kali ini? Apa upaya yang dilakukan saat gejala di
rasakan? (termasuk alasan pasien dirawat dirumah sakit). Hasil
upayatersebut? Apa yang penting bagi pasien saat dirawat ? (Harapan
pasien masuk rumah sakit).
2. Data Obyektif
a. Observasi
Diisi kata”bersih” atau “kotor” alasan/uraian/keterangan.
B. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 77

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Jenis, frekuensi dan jumlah makanan yang masuk dalam sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis makanan yang disukai?
 Nafsu makan berlebih atau berkurang?
 Jenis dan jumlah minuman/cairan yang masuk?
 Ketaatan terhadap diet tertentu?

 Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?

b. Sejak Sakit
 Jenis, frekuensi dan jumlah makanan yang masuk dalam sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis dan jumlah minuman/cairan yang masuk?
 Nafsu makan?
 Kesulitan makan, nyeri? Mual? Muntah? Kembung?
 Sulit menelan? Batasan diet? Ketaatan diet?
 Adakah demam dan uraikan kejadian demam tersebut selengkapnya?
 Apakah sering berkeringat banyak?
 Masalah kulit: lesi? kering? Bersisik?
 Rambut mudah rontok, patah?

2. Data Obyektif
a. Observasi: Berapa jumlah intake dan output? (tulis dalam berapa jam).
b. Pemeriksaan fisik: Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi metabolik
d.Terapi
Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik termasuk terapi diet.
C. Kajian Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit
 Pola buang air besar: Frekuensi, karakteristik, ketidaknyamanan,
masalah pengontrolan, laxative?
 Pola eliminasi urin: Frekuensi, masalah pengontrolan? Poliuri –
Oliguri, Anuri – Disuri.

b. Sejak sakit
 Peningkatan perspirasi/keringat? Masalah bau: ureum?
 Adakah mencret bercampur darah, inkontinensia dan sebutkan
warna feses, adakah bentuk feses kecil seperti ekor tikus karena
lubang anus menyempit (karena keganasan)?
Kebiasaan buang air kecil, apakah sering menahan buang air kecil?
Buang air kecil tidak lancar? Harus mengejan? Urin menetes? Urin
tidak Bisa keluar sama sekali? Tidak bisa menahan kemih
(inkontinensia) Mengompol? Berkemih tidak terasa? Malam banyak
berkemih?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Bentuk feses, konsistemsi, warna, jumlah (volume)?

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 78

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Urine: warna, jumlah, bau, ada endapan, berbusa
 Apakah ada cacing?
 Colostomie, Ileostomie?
 Penggunaan kateter?
b. Pemeriksaan fisik
Jelas
c. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola eliminasi
d. Terapi
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.
D. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit
 Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari di rumah dan di tempat kerja.
 Adakah kegiatan olah raga rutin?
 Aktivitas diwaktu senggang.
b. Sejak sakit
Adakah keluhan pada pernafasan, keluhan pada jantung seperti
berdebar, Nyeri dada, rasa lemah badan, kaji batas aktivitas umum
pasien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak lagi
mampu dilakukannya
2. Data Obyektif
a. Observasi
Postur tubuh: dilihat tegak, simetris.
Fiksasi yang dimaksud dengan fiksasi adalah penggunaan gips, mitella,
bidai, traksi, collar, korset lumbal, kursi roda (Rollstoel) dan lain-lain.
b. Pemeriksaan fisik
 Jelas.
 Alat pacu jantung dapat dilihat di daerah Sub Clavicula, bulat pipih
seperti mata uang dengan diameter  3 – 4 cm.
 Romberg test positif, mengharuskan pasien dalam pengawasan
perawat karena gangguan kesetimbangannya yang dapat
membahayakan (bisa terhuyung-huyung, lalu jatuh).
c. Pemeriksaan diagnostik
Cantumkan hasil pemeriksaan diagnostik yang berhubungan dengan
pola aktivitas dan latihan.
d. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai
kondisi Saat iini termasuk terapi oksigen dan fisioterapi.
E. Kajian Pola Tidur dan Istirahat
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit

 Kebiasaan waktu tidur sehari-hari: jumlah jam tidur per hari. Merasa
segar Saat bangun tidur. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari setelah
bangun tidur , Tidur siang, perlu pengantar tidur (minum susu, makanan
kecil, membaca, dengan musik, nonton televisi). Suasana gelap/terang?

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 79

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Menggunakan kipas angin/AC, obat-obatan tidur?
b. Sejak sakit
 Sering bermimpi yang menakutkan, mudah terbangun? Sering
terbangun Untuk berkemih, mimpi buruk, gatal-gatal, nyeri, sesak
nafas?
 Berapa jam defisit tidur pasien saat ini?
c. Data Obyektif
Jelas.
F. Kajian Pola Persepsi Kognitif
Pada pola ini selain mengkaji pola kognitif juga pola sensori.
1. Data Subyektif
Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup:
 Penggunaan alat bantu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?
 Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Ada kesulitan (lamban, terbelakang)?
 Bila ada rasa tidak nyaman: nyeri, bagaimana cara mengatasinya?
 Adakah gangguan persepsi sensori seperti penglihatan kabur,
pendengaran terganggu, gangguan pengecapan, gangguan penghiduan,
gangguan perabaan terasa kebal/baal, kesemutan, nyeri?

 Adakahgangguan pada refleks-refleks yang membahayakan kehidupan

pasien seperti hilangnya refleks batuk sehingga resiko terjadi aspirasi?
Hilangnya refleks menegakkan badan sehingga resiko terjatuh karena
terganggunya persepsi kesetimbangan tubuh.

 Adakahgangguan proses berpikir, gangguan terhadap daya pengenalan

lingkungan (ruang), orang dan waktu (orientasi)?
 Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi/sikap tubuh/rasa gerak/ ke
setimbangan?
 Perubahan dalam konsentrasi/daya ingat?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Penggunaan alat bantu?
 Kemampuan bicara?
 Orientasi/disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?
 Respon non verbal?

b. Pemeriksaan fisik
Jelas
c. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif
d.Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
G. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
1. Data Subyektif a.
Sebelum Sakit

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 80

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri: identitas diri, ideal diri, harga diri,
citra diri (gambaran diri) dan peran diri.
 Bagaimana menurut pasien tentang dirinya?
 Pernah merasa putus harapan/frustrasi?
b. Sejak sakit
 Sering merasa tidak enak dalam dirinya?
 Ada perubahan cara pasien merasakan tentang dirinya atau tubuhnya?
 Adakah ungkapan pasien yang menunjukkan adanya keganasan?
Adanya ancaman terhadap dirinya? Merasa tidak berdaya?
Ungkapan yang menyatakan tidak ada harapan tentang suatu hal?
 Adakah ungkapan pasien yang menunjukkan terganggunya konsep diri
dalam kehidupan keluarga, teman-teman, masyarakat maupun terhadap
diri sendiri seperti kurang percaya diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu
mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa bodoh? Rasa
berdosa? (gangguan harga diri).
 Adakah ungkapan pasien tentang bagian tubuhnya yang menyebabkan
perasaan malu/rendah diri/menjadikan dirinya canggung seperti:
kegemukan, rasa pendek, terlalu jangkung, asimetri, bagian anggota
gerak yang diamputasi mempunyai tanda lahir yang
mencolok/memalukan, payudara terlalu besar/kecil.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Postur
tubuh Jelas
b. Pemeriksaan Fisik
Jelas.
F. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
1. Data Obyektif
a. Sebelum Sakit
 Apakah pasien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara?
 Bagaimana struktur keluarga dan peran pasien dalam keluarga tersebut? Apakah
pasien merasa puas?
 Apa peran pasien dalam masyarakat dan lingkungan kerja?
 Apakah pasien merasa puas dengan peran tersebut?
 Merasa tersisihkan/terisolir dari tetangga dimana pasien tinggal?
 Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak sakit
 Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit pasien saat ini?
 Adakahgangguan dalam hubungan dengan keluarga
(konflik/keterpisahan/ keterasingan).
 Adakah gangguan dalam peran pasien sebagai orang tua anggota masyarakat
dan lingkungan.
 Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa pasien merasa terisolasi
pembatasan diri karena hukum pidana/sanksi agama (misal:
ekskomunikasi gereja), larangan diri untuk berpidato, ceramah dan lain-
lain.

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 81

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 2. Data Obyektif
a. Observasi
 Adakah gangguan komunikasi verbal seperti pelo, gagu, gagap, latah, suara
sengau, tidak biasa mengucap “R” dan sebagainya.
 Apakah ada gangguan dalam interaksi dengan anggota keluarga atau orang
lain?
I. Kajian Pola Reproduksi - Seksualitas

1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.
 Kapanmulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir? Masalah
menstruasi?

 Penggunaan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?

b. Sejak Sakit

 Kaji pengetahuan pasien tentang hubunganpenyakit dengan masalah

seksualitas.

 Adakahgangguan fungsional / seksual seperti impotensi? Frigiditas?

Dispareunia?
 Pasien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang
berhubungan dengan penyakit kronik yang diserita pasien seperti
Diabetes Melitus?
 Riwayat operasi Ginaekologik?
 Adakah penyimpangan pada seksual seperti sodo masochist? Homoseksual?
Lesbianisme?
 Adakah gangguan menstruasi seperti dismenorhoe? Metroragia?
 Adakah keluhan leocorrhoe?
 Adakah keluahan belum berhasil mempunyai anak atau ingin tambahan
lagi?

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Apakah ada perilaku yang menyimpang yang tidak sesuai dengan jenis
kelamin pasien
b. Pemeriksaan Fisik
 Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti Bartholinitis, anus
bentuk corong dan lain-lain.
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi–seksual
termasuk bila ada FAM.
d. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola yang terkait.
J. Kajian Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress.
1. Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
 Hal Yang sering membuat pasien marah? Takut? Cemas? Tegang?
 Depresi? Tidak dapat mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk
mengatasi?
BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 82
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Siapa yang sangat membantu untuk diajak bicara untuk mengatasi
masalah?
 Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan? b.
Sejak Sakit
 Adakah gangguan penyesuaian diri pasien terhadap lingkungan dan
situasi baru?
 Apakah pasien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata
atau tidak nyata?
 Adakah ungkapan pasien tentang penyangkalan/penolakan terhadap
dirinya sendiri?
 Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
 Adakah riwayat tindakan/pikiran nekat terhadap dirinya
sendiri/keluarga?
 Penggunaan obat-obat terlarang, alkohol untuk membuat relaks?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Ekspresi wajah
 Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah

 Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan seperti berjalan

mondar- Mandir, meremas-remas jari, sering menggigit bibir, sering
menarik nafas dalam.
 Mata merah, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan Fisik
Jelas
c. Terapi
Terapi yang berhubungan dengan pola terkait.
K. Kajian Pola Sistem Nilai – Kepercayaan
1. Data Subyektif

Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?

Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam
hidupnya? Misalnya tata nilai budaya masyarakat Manado, Jawa, Sundah,
Batak dan sebagainya.
 
Adakah ungkapan pasien tentang kebutuhan spiritual yang dinginkan?
Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual? Misalnya
larangan untuk transfusi darah menurut agama yang danutnya, serta
makanan pantangan.

Apakah selama dirawat di Rumah Sakit mengganggu/mempengaruhi
kegiatan beribadah?
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Adakah alat untuk berdoa?
 Apakah tampak melakukan kegiatan ibadah?

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 83

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
Analisa Data
Memilah data-data yang diperoleh dari hasil kajian lalu dikelompokkan untuk
menentukan masalah dan etiologi. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

 Satu data tidak hanya untuk satu masalah

 Pada pengelompokkan data harus mencakup data subyektif, data obyektif
(Laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
 Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data
tersebus harus ada dalam lembar kajian keperawatan).
Diagnosa Keperawatan

 Ditulis dengan ringkas dan singkat, tanpa data subyektif dan data obyektif
 Disusun berdasarkan prioritas masalah yang mengancam kehidupan pasien.
 Rumusan diagnosa sesuai dengan rumusan masalah NANDA (lampiran).

Rencana Keperawatan

 “Tanggal” yakni tanggal disusunnya rencana.

 Penulisan Diagnosa Keperawatan dilengkapi dengan data subyektif dan data obyektif.
 Penyusunan hasil yang diharapkan dengan memperhatikan komponen
SMART

 Penulisan Rencana Tindakan menggunakan kalima t perintah yang

meliputi 4 komponen (tindakan keperawatan, tindakan observasi,
penyuluhan, pelaksanaan program dokter) dan disusun secara berurut
(menggunakan numerik).
 Rasional berdasarkan teori keperawatan , patofisiologi?

Pelaksanaan Keperawatan
 Berisi tindakan/pelaksanaan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
rencana keperawatan tiap diagnosa dan kondisi pasien.
 Pelaksanaan keperawatan ditulis dengan menggunakan kalimat aktif
(menggunakan awalan “me”).
 Mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
 Merupakan pengkajian lanjutan.

Evaluasi Keperawatan
 SOAP ditulis setiap hari.
 Penulisan tanggal yakni tanggal dilakukan evaluasi
 Tulis Diagnosa Keperawatan sebelum penyusunan SOAP
 “S” dan “O” yakni data setelah dilakukan tindakan keperawatan.
 “A| yakni analisa kondisi pasien berdasarkan data “S” dan “O” (respon pasien/
Reaksi/hasil) yang tampak pada lembar pelaksanaan keperawatan.
 “P” yakni rencana yang akan diteruskan atau dimodifikasi dalam bentuk point
Sesuai dengan point yang ditulis dalam rencana keperawatan.

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 84

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Lampiran 13

KETENTUAN TENTANG PENGGUNAAN BUKU PANDUAN

PRAKTEK PROFESI KMB
1. Mahasiswa wajib membawa buku panduan praktek profesi KMB setiap hari
selama praktek klinik KMB.
2. Mahasiswa wajib memahami dan mampu menggunakan isi buku panduan ini.
a. Proses dalam penatalaksanaan kasus
 Di tiap ruangan mahasiswa wajib mengambil kasus yang ditentukan
 Dalam penatalaksanaan kasus tersebut mahasiswa dapat berpedoman
pada kompetensi-kompetensi yang sesuai dengan kasus dan diperkaya
dengan buku-buku referensi lainnya.
 Bila mahasiswa sudah melaksanakan asuhan keperawatan: pengkajian,
penetapan diagnosa keperawatan dan tujuan serta melakukan tindakan
dan evaluasi, mahasiswa membuat check list pada point-point yang
sesuai.
 Pembimbing memberikan evaluasi berupa komentar dan penilaian umum
dihari terakhir mahasiswa diruangan, sebagai evaluasi proses mahasiswa.
b. Penggunaan daftar diskusi.
 Mahasiswa menuliskan topik diskusi yang telah dibahas di setiap
ruangan dengan pembimbing.
 Daftar diskusi harus diparaf oleh pembimbing.
c. Penggunaan dokumentasi di ruangan
 LP wajib dibuat oleh mahasiswa, pembimbing berhak untuk tidak
mengijinkan mahasiswa melakukan praktek klinik, jika mahasiswa
dianggap tidak memahami LP tersebut
 Mahasiswa membuat proses keperawatan yang sesuai dengan kasus di
lembaran renpra yang telah ditetapkan fakultas.
 Dokumentasi pelaksanaan keperawatan sehari-hari dituliskan pada
format milik Rumah Sakit.

 Dokumentasi sehari-hari juga dibuat di lembaran tindakan keperawatan

milik mahasiswa dan evaluasi (SOAP) pada lembaran milik mahasiswa.

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 85

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR