PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT KETERANGAN MEDIS

Nomor :........................................................

Nama Pasien :............................... Umur :....................... Jenis kelamin : ....................

L/P
Alamat :..............................................................................................................................
Tanggal Masuk :............................................. Pukul :..............WIB

Anamnese Ketika Masuk : ...............................................................................................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
Alasan dirujuk : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Tujuan Rujukan : ...............................................................................................................
Tanda vital ketika dirujuk : Tensi : ....................... mmHg Nadi : x/ Menit
Respirasi : x/ Menit Suhu :
Kesadaran Ketika Dirujuk : CM/ Samnolen/ Sopor/ Koma
( GCS=.....................................)
Pemeriksaan Fisik : Kepala :................. Mata :................
Leher :................. Thorax :................
Abdomen :................. Ekstremitas :................
Lain-Lain :.................
Pemeriksaan Penunjang : ...............................................................................................................
Diagnosis sementara : ...............................................................................................................
Terapi yang diberikan : ...............................................................................................................
Anjuran/ Keterangan Lain : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

Mengetahui Lhoksukon,......................................2019
Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon Dokter Yang Merujuk

dr. Rahmad Umri dr. .....................................

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

Nip. 19800612 201409 1 001 Nip/ NRPTT.

BUKTI PELAYANAN MEDIS

Dengan ini menyatakan telah diberikan Pelayanan Ambulan oleh UPTD Puskesmas

Lhoksukon, Yang dilakukan pada :

Nama Peserta : ...............................................................................................................

No. Identitas Peserta : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Hari/ Tanggal : Hari............................./ Tanggal...............................

Jam Berangkat dari Faskes Perujuk : ........................ WIB

Jam Tiba di RS Tujuan Rujukan :......................... WIB

Puskesmas/ Klinik Perujuk : ...................................................................................

RS Penerima Rujukan : ...................................................................................

Dokter/ Petugas Petugas Rujukan Pasien/ Anggota Keluarga

Yang Menerima Rujukan

........................................ ........................................ ............................................

Nip/ NRPTT. Nip/ NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

SURAT REKOMENDASI MEDIS

UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN AMBULAN

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Instansi : .........................................................
No. HP : .........................................................
Dengan ini menyatakan :
Nama Pasien : .........................................................
Umur : .........................................................
Alamat : .........................................................
Diagnosa : .........................................................
No. Hp Pasien/ Keluarga : .........................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana yang tercantum pada surat keterangan medis terlampir,
dengan ini saya selaku dokter yang merawatnya, merekomendasikan pasien tersebut untuk
mendapatkan pelayanan ambulan yang disertai upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi
pasien selama proses rujukan untuk kepentingan penyelamatan nyawa pasien, atas pertimbangan
indikasi medis sebaga berikut :
1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................

Demikianlah surat rekomendasi ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhoksukon, .....................................2019
Dokter yang merekomendasikan

dr. .....................................
Nip/ NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................
Umur : ............... Tahun/ Bulan.
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
No. Identitas Peserta : .........................................................
NIK : .........................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................
Kec. ............................... Kab./ Kota ...............................
No. HP : .........................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :
“ Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh dokter/ Puskesmas/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingan ”

Lhoksukon, ...................................2019

..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

CEKLIST KLAIM AMBULAN

UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
BULAN.................................TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................
2. Jabatan : ..............................................................................

Menyatakan telah melakukan pengecekan dan menghitung terhadap jumlah pengajuan kalim
Ambulan bulan .....................Tahun 2019.

Dengan kelengkapan sebagai berikut :

No Jenis Puskesmas Verifikator Keterangan

Jumlah Sesuai Lengkap Jumlah Sesuai Lengkap
1 Ktp
2 Kartu Keluarga
3 Kartu JKN
Asli Surat Keterangan
4
Perjalanan Dinas (SKPD)
Asli Surat Keterangan
5
Medis
Asli bukti pelayanan
6
Ambulan
Aslli Surat Rekomendasi
7 medis untuk mendapatkan
pelayanan Ambulan
Asli surat pengantar Pasien
8
dari FKTP Ke FKRTL
Jumlah

Demikianlah cheklist ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon Pembuat Laporan

dr. Rahmad Umri ............................................

Nip. 19800612 201409 1 001 Nip/ NRPTT.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

RRI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

RESUME MEDIS
Nomor Rekam Medik :..............................................

Nama Pasien : .................................... No. Identitas Peserta JKN : ......................................

Umur : .................................... Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan
Alamat : ...........................................................................................................................
Ruang Rawat : ...........................................................................................................................
Tanggal Masuk : ......................... Pukul :......................WIB
Tanggal Keluar/ Meninggal : ......................... Pukul :......................WIB

Keluhan Ketika Masuk : ...............................................................................................................

...............................................................................................................
Anamnese Ketika Masuk : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Tanda vital : Tensi : ....................... mmHg Nadi : x/ Menit
Respirasi : x/ Menit Suhu :
Pemeriksaan Fisik : Kepala :................. Mata :................
Leher :................. Thorax :................
Abdomen :................. Ekstremitas :................
Lain-Lain :............................................................................
Pemeriksaan Penunjang : ...............................................................................................................
Diagnosis Akhir : ...............................................................................................................
Terapi yang diberikan : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Keadaan saat keluar : Sembuh/ Di Rujuk ke RS/ Pulang APS/ Meninggal/ lain-lain.
Anjuran : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Lhoksukon, .........................2019
Dokter yang merawat

dr. .....................................
Nip/ NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

BUKTI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

Dengan ini menyatakan telah diberikan Pelayanan Rawat Inap tingkat Pertama (RITP) oleh

UPTD Puskesmas Lhoksukon, Yang dilakukan pada :

Nama Pasien : ...............................................................................................................

No. Identitas Peserta : ...............................................................................................................

No. HP/ Telp. : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Dengan Jumlah Rawatan :

Selama : .................. Hari

Sejak Tanggal : ................................................(Tanggal Masuk)

S/d Tanggal : ................................................(Tanggal Keluar)

Pasien/ Anggota Keluarga Dokter yang merawat

........................................ ............................................
Nip/ NRPTT.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

CEKLIST KLAIM RITP

UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
BULAN.................................TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : .............................................................................
4. Jabatan : ..............................................................................

Menyatakan telah melakukan pengecekan dan menghitung terhadap jumlah pengajuan kalim
Persalinan bulan .....................Tahun 2019.

Dengan kelengkapan sebagai berikut :

No Jenis Puskesmas Verifikator Keterangan

Jumlah Sesuai Lengkap Jumlah Sesuai Lengkap
1 Ktp
2 Kartu Keluarga
3 Kartu JKN
4 Surat Perintah Rawat Inap
5 Salinan Resume medis
Salinan lembar status
6 pasien/ Catatan visit dokter
per hari pelayanan
Salinan lembar asuhan
7
keperawatan
Formulir pernyataan
8
peserta
9 Bukti pernyataan pelayanan
Jumlah

Demikianlah cheklist ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon Pembuat Laporan

dr. Rahmad Umri ............................................

Nip. 19800612 201409 1 001 Nip/ NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

Persalinan
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

CEKLIST KLAIM RITP

UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
BULAN.................................TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .............................................................................
2. Jabatan : ..............................................................................

Menyatakan telah melakukan pengecekan dan menghitung terhadap jumlah ppengjuan kalim RITP
bulan .....................Tahun 2019.
Dengan kelengkapan sebagai berikut :
Kelengkapan dan Kesesuaian Berkas
No Jenis Bidan Jejaring Puskesmas Verifikator Keterangan
Jumlah Sesuai Lengkap Jumlah Sesuai Lengkap Jumlah Sesuai Lengkap
1. Berkas Administrasi Klaim
KTP
Kartu Keluarga
Kartu JKN
Formulir Pernyataan
Peserta
Bukti Pernyataan Peserta
2. Pelayanan ANC
Lembar Identitas Peserta
Catatan Kesehatan Ibu
Hamil
3. Pelayanan INC
Patograf
Surat Kesehatan
4. Pelayanan PNC
Catatan Kesehatan Ibu
Nifas
Catatan kesehatan bayi
baru lahir
5. Pelayanan Pra Rujukan
Resume Tindakan Pra
Rujukan
6. Pelayanan KB
Salinan kartu Peserta KB
Lembar Persetujuan
tindakan medik
Kartu status peserta KB
Jumlah

Demikianlah cheklist ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon Pembuat Laporan

dr. Rahmad Umri ............................................

Nip. 19800612 201409 1 001 Nip/ NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Dengan ini menyatakan telah dilakukan pertolongan persalinan di UPTD Puskesmas

Lhoksukon, Yang dilakukan pada :

Nama Pasien : ...............................................................................................................

No. Identitas Peserta : ...............................................................................................................

No. HP/ Telp. : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Tanggal Pelayanan : ...............................................................................................................

Status GPA : ...............................................................................................................

Jenis Persalinan : .........................................( dengan Penyulit/ Persalinan Normal )

Pasien/ Anggota Keluarga Bidan Penolong Persalinan4

........................................ ............................................
Nip/ NRPTT.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

Rekap
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

Nomor : .......................................... Lhoksukon,......................................2019

Hal : Pengantar Klaim Non Kapitasi

Yth.. Kepala Bpjs Kesehatan Cabang Lhokseumawe

Cq. Bidang Penjamin Mamfaat Primer
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan klaim non kapitasi di UPTD Puskesmas Lhoksukon bagi
peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang terdiri dari :
Jenis Jumlah Jumlah
No Pelayana Tingkat Pelayanan Kasus Biaya
n
1 RJTL Ambulans/ Evakuasi Medis
2 RJTL Alat Bantu Kesehatan
3 RJTP Pelayanan Persalinan Faskes Tingkat Pertama – (ANC)
4 RJTP Pelayanan Persalinan Faskes Tingkat Pertama – (ANC)
Sub Total
1 RITP Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama
2 RITP Pelayanan Persalinan Faskes Tingkat Pertama – (INC)
Sub Total
Total
Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim ( FPK ) masing-masing
2. jenis dan tingkat pelayanan;
3. Asli Rekapitulasi masing-masing jenis dan tingkat pelayanan;
4. Surat Tanggung Jawab;
5. Berkas pendukung masing-masing pasien, sebagaimana ceklist terlampir.
Demikianlah kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Lhoksukon

dr. Rahmad Umri

Nip. 19800612 201409 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TERHADAP PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Nomor : ..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LHOKSUKON
JL. DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX. 31089 Kode Pos 24382
Email : puskesmas.lhoksukon@gmail.com Website :www.puskesmaslhoksukon.web.id

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Nip/ NRPTT. : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
No. HP : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengjuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lhoksukon, ....................................2019
Yang bertanda tangan

dr. Rahmad umri

Nip. 19800612 201409 1 001