PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOREJO
Jl.Kaligoro No.04 Sumberejo Sudimoro. Telp.+6287758010338
Email : sukorejo_dinkespacitan@yahoo.com
PACITAN

FORMULIR TINDAKAN KEDOKTERAN

…………………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
Umur : ........................................ Tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ................................................................................................................
Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan Dokter,
Perihal :..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Dan menyadari bahwa upaya terbaik untuk pertolongan/penyembuhan pasien adalah dengan
tindakan medis : ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Dengan ini memberikan pernyataan
SETUJU / TIDAK SETUJU
Atas tindakan medis yang diperlukan menurut standart profesi kedokteran terhadap pasien :
Nama : ..........................................................
Umur : ............................................... Tahun, Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran atas segala resiko dari pilihan tersebut
diatas.
Sumberejo,
Saksi Yang Membuat Pernyataan

................................................................ ................................................................
Petugas Puskesmas Sukorejo

................................................................
 PERNYATAAN TELAH MENDAPAT PENJELASAN
TENTANG TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................
Umur : ...................................Tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ................................................................................................................
Telah mendapat penjelasan tentang tindakan kedokteran
Dengan uraian tindakan YA TIDAK
1. Diagnosis dan tata cara kedokteran.
2. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.
3. Alternatif tindakan lain dan resikonya.
4. Resiko komplikasi yang mungkin terjadi.
5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
6. Perkiraan pembiayaan.

Demikian peryataan ini dibuat dengan penuh kesadaran atas segala resiko dan tanpa paksaan.

Sumberejo,sadasfefsegesgsfsr
Petugas Puskesmas Sukorejo Yang Diberi Penjelasan

.............................................. .................................................