PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Noviana Hartika Sari

SIP : ..................................
Jln. Merdeka Selatan No.1 RT 008 RW 03 Payung Rejo Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :...........................Tahun (LK/PR)
No. KTP/SIM :.......................................................................................................
Alamat :.......................................................................................................
........................................................................................................
No. Rekam Medis :.......................................................................................................

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk diberikan TINDAKAN

MEDIS berupa...................................................................................................................
Terhadap Saya Sendiri/Isteri/Suami/Anak/Ayah/Ibu Saya Dengan
Nama :......................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin :...........................Tahun (LK/PR)
No. KTP/SIM :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
.......................................................................................................
No. Rekam Medis :......................................................................................................

Yang Tujuan, Sifat, Biaya, Dan Resiko yang dapat ditimbulkan dari Tindakan Medis tersebut
telah cukup dijelaskan Oleh Dokter dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian PERSETUJUAN/PENOLAKAN Ini saya buat dengan penuh kesadaraan dan tanpa
paksaan.

Payung Rejo,...............................

Dokter Yang Membuat Pernyataan

(..............................................) (.........................................................)