PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Noviana Hartika Sari

Jln. Merdeka Selatan No.1 RT 008 RW 03 Payung Rejo Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah
LEMBAR MONITORING ANASTESI LOKAL

NAMA PASIEN :

UMUR :

ALAMAT :

RM :

TANGGAL :

NO Nama Dosis Waktu VITAL SIGN

Obat yang
digunaka TD HR RR TEMP
n

1 SEBELUM
ANASTES
I

2 SESUDAH
ANASTES
I

3 SEBELUM
PULANG

PERAWAT/ASST PARAMEDIS DOKTER

(..........................................) (............................................)