FORM LAPORAN
1. DATA PASIEN
● Nama :
● Umur :
● No rm :
● Jenis kelamin :
● Tanggal perika :
● Jam :
2. RINCIAN KEJADIAN :
a. Tanggal dan waktu insiden :
o Tanggal :
o Jam :
o
b. Insiden :
c. Kronologis insiden :
( )