FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Kepala Keluarga (KK) : ..................................................................................
2. Jenis kelamin : ..................................................................................
3. Umur : ..................................................................................
4. Pekerjaan KK : ..................................................................................
5. Pendidikan KK : ..................................................................................
6. Alamat dan Telepon : ..................................................................................
Komposisi anggota keluarga
P P Status Imunisasi
P P Polio DPT Hepatitis
e e
n k C
Hub U
d e a
N U Klg m B
i r m Ket.
No. Nama JK dg u C 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
d j p
KK r G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
i a a
k a k
a n
n

Genogram :
Keterangan :

: Laki-laki / Perempuan
: Anak angkat
: Laki-laki meninggal /
Perempuan meninggal

: Klien
: Abortus
: Menikah
: Pisah
: Kembar
: Cerai

: Tinggal serumah

7. Tipe keluarga
8. Suku bangsa
9. Agama
10. Status social ekonomi
11. Aktifitas rekreasi keluarga

II. Riwayat & tahap perkembangan keluarga.

 12.Tahap perkembangan keluarga saat ini
13.Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
14.Riwayat kesehatan keluarga inti
15.Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. Data Lingkungan

16. Karakteristik rumah
Denah Rumah :

17.Karakteristik tetangga dan komunitasnya

18.Mobilitas geografi keluarga
19.Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
20.Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur keluarga

21.Struktur peran
22.Nilai atau norma keluarga
23.Pola Komunikasi keluarga
24.Struktur Kekuatan Keluarga

V. Fungsi Keluarga
25.Fungsi Ekonomi
26.Fungsi Mendapatkan Status Sosial
27.Fungsi Pendidikan
28.Fungsi Sosialisasi
29.Fungsi Pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
d. Memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
e. Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat
30.Fungsi Religius
31.Fungsi Rekreasi
32.Fungsi Reproduksi
33.Fungsi Afeksi

VI. Stress dan Koping Keluarga

34.Stressor jangka pendek dan panjang
35.Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
36.Strategi koping yang digunakan
37.Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Kesehatan

VIII. Pemeriksaan individu tiap anggota keluarga

IX. Harapan Keluarga

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS :
DO :

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . .
Skoring Prioritas masalah
Dx. . . . . . . . . . .
No. Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

D. Rencana keperawatan /Intervensi

No. Intervensi
Kriteria Hasil (NOC) Paraf
Dx (NIC)

E. Implementasi
Diagnosa
No. Tanggal Implementasi Respon Paraf
Keperawatan

F. Implementasi
Diagnosa
No. Tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan
S:
O:
A:
P: