Lampiran-1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

JUDUL
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum
C. Tujuan Khusus
BAB II : KONSEP DASAR KESEHATAN KELUARGA
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Manifestasi klinis
D. Patofisiologi
E. Komplikasi
F. Pemeriksaan penunjang (kalau ada)
BAB IV : ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawataan
C. Perencanaan keperawatan (Tujuan umum, Tujuan Khusus, Intervensi)

DAFTAR PUSTAKA

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1
 Lampiran-2
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pengkajian Keluarga
I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga (KK) :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi keluarga :

6.1. Tabel Komposisi Keluarga

K
Status Imunisasi e
t
C
N U P a
H
N a J m e DP m
u Polio Hepatitis
o m K u n B T p
b
a r d C a
G k

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

1
2
3

4
5

6.2 Status Imunisasi

Bila status imunisai tidak lengkap atau belum memasuki jadwal imunisasi sesuai usianya,
lanjutkan dengan pengkajian berikut ini
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan perilaku pencegahan penyakit infeksi
(00186/00162)
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan pengenalan terhadap kemungkinan masalah
terkait imunisasi(00186/00162)
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan pengenalan tentang pemberian imunisasi
(00186/00162)
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan status imunisasi(00186/00162)
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan pengetahuan tentang standar imunisasi
(00186/00162)

6.3 Genogram : Digambarkan dalam 3 generasi, Contoh :

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1
 S

S R

M A A

Keterangan :

= laki-laki
= klien

= perempuan = tinggal satu rumah

= meninggal

=hubungan dengan keluarga

6. Tipe keluarga

Tipe Keluarga Batasan

 The Nuclear Family Klg yg terdiri dr suami,istri dan anak ( kandung/angkat )

(Klg Inti)
 The Extended Family Klg yg t’diri dr tiga generasi yg hidup bersama dlm satu
( Klg Besar ) rumah spt klg inti ditambah : nenek,kakek,paman
keponankan dll.
 The Dyad Family (Klg Klg yd terdiri dr suami istri ( tanpa anak ) yg hidup
tanpa anak) bersama dlm satu rumah.

 The Single Perant
Family
 Blanded Family
 Dan Lain-lain ....
Klg yg terdiri dr satu orang tua (ayah/ibu ) dg anak,hal ini
terjadi krn perceraian,kematian dan ditinggalkan
(menyalahi hukum pernikahan)
Klg yg terbentuk oleh duda dan janda yg menikah kembali
dan membesarkan anak dr perkawinan sblmnya

7. Suku dan Bangsa

 Asal suku bangsa :

 Pengaruh suku terhadap keyakinan-keyakinan yang tidak sesuai norma kesehatan
( baik kebiasaan perilaku, makanan dll)
 Apakah keluarga menggunakan jasa-jasa pelayanan kesehatan tradisional,atau
memiliki kepercayaan tradisional yang ada kaitannya dengan kesehatan
 Apakah semua anggoka keluarga menggunakan bahasa indonesia/atau bahasa
daerah

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

2
  Apakah perilaku dan kebiasaan tersebut beresiko munculnya masalah
kesehatan,(00188)
8. Agama

 Agama kepala keluarga : Bila, agama kepala keluarga adalah ISLAM, lanjutkan
pertanyaan di bawah ini :
 Apakah keluarga aktif dalam kegiatan ibadah di masjid dan kegiatan keagamaan
lainnya.
 Mengungkapkan kesulitan mematui keyakinan agama yang diprogramkan (00169)
 Mengungkapkan kesulitan dalam mematuhi ritual keagamaan yang diprogramkan (
mis; sholat lima waktu berjamaah di masjid atau di rumah, membaca Al Qur’an)
(00169)
9. Status sosial ekonomi keluarga

 Pendapatan/gaji kepala keluarga atau anggota keluarga yang lain (dalam 1 bulan )
 Pengeluaran kebutuhan sehari-hari apakah mencukupi dengan pendapatan
perbulan yang di miliki ( dihitung out-in put)
 Bila anggota keluarga sakit : dari mana biaya yang digunakan keluarga untuk
mengobati sakitnya ( askes, jamkesmas, tabungan, dll)
 Data di atas dikaitkan dengan data Fungsi Ekonomi (28), dan dipakai untuk
menunjang diagnosa(00098) atau diagnosa lain yang relevan dengan faktor
ekonomi,atau yang berkaitan dengan etiologi, misal diagnosa (00078) dan (00090).
10. Aktifitas rekrasi keluarga

 Bentuk kegiatan rekreasi atau waktu luang : Nonton TV, Mendengarkan Radio,
Mendengarkan musik, memancing, dll
 Apakah keluarga menyadari bahwa rekreasi secara aktif sangat di butuhkan untuk
kesehatan
 Bila anggota keluarga mengalami masalah apakah aktifitas rekreasi dapat
membantu (gali perasaan anggota keluarga)

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan saat ini

Tahap Batasan
Tahap Perkembangan

Pasangan Dimulai saat individu laki/ perempuan membentuk klg

I Baru/ keluarga mll perkawinan, meninggalkan klg mereka masing-2
baru baik fisik/psikologis
Keluarga Keluarga menanti kelahiran dari kehamilan sampai
II Kelahiran Anak kelahiran anak pertama, sampai anak pertama berusia
Pertama 30 bln ( 2,5 th ).
Keluarga Anak Dimulai saat anak pertama berusia 2,5 th dan
III Prasekolah berakhir saat anak berusia 5 tahun.
Keluarga Anak Dimulai saat anak pertama masuk sekolah pada usia 6
IV Sekolah th dan berakhir pada usia 12 th.
Keluarga Anak Dimulai saat anak pertama berusia 13 th dan berakhir
V Remaja 6-7 th kemudian (19/20 th ) yaitu pada saat anak
meninggalkan rumah.
Keluarga Anak Dimulai saat anak pertama meninggalkan rumah dan
VI Dewasa berakhir saat anak terakhir meninggalkan rumah
(Pelepasan)
Keluarga Usia Dimulai saat anak terakhir meninggalkan rumah dan
VII Pertengahan berakhir saat pensiun atau salah satu pasangan
meninggal.

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

3
 Keluarga Usia Dimulai saat salah satu pasangan pensiun samapi
VIII Lanjut salah satu atau kedua-duanya meninggal.

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Tahap Tahap Tugas Perkembangan

Perkembangan
I Pasangan  Membina hubungan intim yang memuaskan
 Membina hubungan dg keluarga lain,teman,kelompok
Baru/keluarga
sosial
baru  Mendiskusikan rencana memiliki anak ( KB)
II Keluarga  Persiapan menjadi orang tua
 Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga;
Kelahiran Anak
peran,interaksi,hubungan sexual kegiatan lain.
Pertama  Mempertahankan hubungan yang memuaskan
dengan pasangan
III Keluarga Anak  Memenuhi kebt anggt klg seperti : kebt tempat
tinggal,privasi dan rasa aman.
Prasekolah
 Membantu anak bersosialisasi
 Beradaptasi dengan anak yg baru lahir,sementara
kebt anak yg lain jg hrs terpenuhi
 Mempertahankan hub yg sehat baik di dlm/di luar klg
( klg lain dan lingk )
 Pembagian waktu utk individu,pasangan dan anak
(tahap paling repot )
 Pembangian tgjw angt klg
 Kegiatan dan waktu lain utk simulasi tumbang
IV Keluarga Anak  Membantu sosialisasi anak pada lingk, sekolah
dan tetangga
Sekolah
 Mempertahankan keintiman pasangan
 Memenuhi kebut dan biaya hidup yg meningkat
termasuk kebt akan kesehatan
V Keluarga Anak  Memberikan kebebasan seimbang dg tgjwb
mengingat remaja yg sudah bertambah
Remaja
dewasa dan meningkat otonominya.
 Mempertahankan hub intim dlm keluarga
 Mempertahakna kominkasi terbuka antara anak dan
ortu.
 Hindari perdebatan,kecurigaan dan permusuhan.
 Perubahan sistem peran dan peraturan utk tumbang
keluarga.
VI Keluarga Anak  Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
 Mempertahankan keintiman pasangan
Dewasa
 Membantu orang tua suami/istri yang sedang sakit
(Pelepasan) dan memasuki masa tua.
 Membantu anak untuk mandiri di masyarakat
 Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga.
VII Keluarga Usia  Mempertahankan kesh
 Mempertahankan hub yg memuaskan dg teman
Pertengahan
lansia dan anak2 meningkatkan keakraban
pasangan.
VIII Keluarga Usia  Mempertahankan suasana rumah yang
menyenangkan
Lanjut
 Adaptasi dg perubahan kehilangan
pasangan,teman,kekuatan fisik dan pendapatan.
 Mempertahankan keakraban suami istri dan saling
merawat.
 Mempertahankan hub dg anak dan sosial masy
 Melakukan life review

13. Riwayat keluarga inti

 Riwayat Kesehatan KK : Penyakit yang pernah di derita,dirawat, kondisi kesehatan

yang sering dirasakan, bantuan kesehatan yang sering digunakan, pengetahuan

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

4
 tentang pencegahan penyakit yang sering dirasakan,sikap terhadap kondisi
kesehatan.
 Riwayat Kesehatan Istri : Penyakit yang pernah di derita,dirawat, kondisi
kesehatan yang sering dirasakan, bantuan kesehatan yang sering digunakan,
pengetahuan tentang pencegahan penyakit yang sering dirasakan,sikap terhadap
kondisi kesehatan.
 Riwayat Kesehatan Anak : Penyakit yang pernah di derita, Penyakit infeksi yang
berulang ( berapa kali dalam 1 tahun), pengetahuan orang tua terhadap
pertolongan pertama pada kondisi kesehatan anak, riwayat kondisi gizi anak,
riwayat tumbuh kembang anak.
14. Riwayat keluarga sebelumnya
 Riwayat Kesehatan keluarga asal KK : Penyakit yang pernah di
derita,dirawat,bantuan kesehatan yang pernah digunakan.penyakit yang
diturunkan.
 Riwayat Kesehatankeluarga asal Istri : Penyakit yang pernah di
derita,dirawat,bantuan kesehatan yang pernah digunakan,penyakit yang
diturunkan.

III. Lingkungan
15. Karakteristik rumah :15.1 Diskripsikan denah rumah

Kamar tidur
Dapur
/ WC
Batas tetangga

Kamar tidur

Kamar tidur Ruang keluarga Tetangga

12

Ruang tamu

Teras

5M 1M

Dinarasikan :

15.2 Karakteristik Lingkungan Rumah

Data Objektif : Terdapat gangguan lingkungan rumah (dijelaskan : kebisingan, ventilasi tdk
sesuai, lantai tanah atau licin,penggunaan cat tembok, listrik tidak aman, polusi udara, adakah
anggota keluarga yang merokok dan anggota keluarga terpapar asap rokok, dll) , Ketidaktepatan
suhu tempat tinggal ,Kurang linen ( berapa hari sekali sprei dan yang lain diganti ) ,terdapat bau
di dalam rumah yang menyengat ,jumlah anggota keluarga terlalu besar , Adanya hewan-hewan
pembawa penyakit di dalam rumah ( Nyamuk,kecoa,lalat, tikut,dll) , Terdapat gangguan yang
berulang karena ketidak higienisan , Infeksi pada anggota keluarga karena ketidakhigienisan
(riwayat atau aktual), Lingkungan rumah yang tidak bersih . Data Subjektif : , Anggota rumah
tangga mengekspresiken kesulitan dalam mempertahankan rumah mereka dalam keadaan

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

5
 bersih dengan menggunakan cara nyaman, Anggota rumah tangga meminta bantuan dalam
pemeliharaan rumah (00098)
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
 Tipe lingkungan (desa/kelurahan atau kota), Tipe tempat tinggal (hunian,industri,agraris). Jalan
( Baik/rusak/diperbaiki)
 Bila lingkungan industri (polusi udara, kebisingan), sanitasi saluran pembuangan air sepanjang
jalan.
 Pelayanan kesehatan dasar yang ada : puskesmas, poliklinik, dokter, bidan praktek. Apotik,
pasar, dll
17. Mobilitas geografis keluarga
 Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini
 Bagaimana riwayat mobilitas georgrfisnya
 Dari mana keluarga tersebut berasal atau berpindah
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
 Bagaimana keluarga memandang komunitasnya, bagaimana keluarga menjalin interaksi dengan
komunitasnya
 Apakah keluarga menyadari pentingnya peran komunitas dan pelayanan yang relevan dengan
masalah kesehatan (mis;transportasi, dll)
19. Sistem pendukung keluarga
 Siapa yang menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan kesehatan maupun
bantuan yang lain ( mis; yang menjaga anak, yang mengantar keluarga periksa, mengantar anak
sekolah, dll)
 Sistem Informal ( teman, tetangga, kerabat, kelompok-kelompok sosial,majikan, dll)
 Sistem pendukung formal ( pelayanan kesehatan, konseling dll)

IV. Struktur keluarga

20. Pola komunikasi keluarga
 Bagaimana komunikasi keluarga yang fungsional
 Adakah komunikasi disfungsional (komunikasi kontradiktif, mengendalikan,
mengkritik,menghakimi diri sendiri atau keluarga, ketidakmampuan mengekspresikan
perasaan, berbohong, sistem komunikasi yang tertutup, ketidakefektifan komunikasi
dengan pasangan) (00063)
21. Struktur kekuatan keluarga
 Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga, bila menghadapi masalah ( egalitarian
= dominan ringan = dominan sedang = sangat dominan)
 Siapa yang mengatur dan mengelola keuangan keluarga, siapa yang menentukan pilihan-
pilihan dalam keluarga ( mis; dimana anak di periksa, disekolahkan, dinikahkan dll)
 Teknik pengambilan keputusan ( Konsensus = akomodatif/tawar menawar =
kompromi/paksaan = de fakto)
 22. Struktur peran (formal & informal)
 Jelaskan posisi dan peran formal dan informal setiap anggota keluarga, gambarkan
bagaimana mereka melaksanakan perannya.( apa tujuan peran informal itu ada? )
 Menunjukan gangguan pada rutinitas pengasuhan, mengungkapkan tidak adekuat
memenuhi kebutuhan anak (00064)
 Enggan berpartisipasi didalam aktivitas pengasuhan yang biasa dilakukan (00064)
 Takut dan cemas, mengungkapkan perasaan frustasi,mengungkapkan perasaan bersalah
(00064)

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

6
  Menyatakan perihatin tentang perubahan peran orang tua ( mis; fungsi,komunikasi dan
kesehatan).(00064)
23. Nilai dan norma keluarga
 Nilai dan norma dalam keluarga (mis; nilai kesopanan, nilai kejujuran, nilai
kebersihan/toharoh, nilai keindahan,dll)
 Apakah ada nilai keluarga yang tidak sesuai dengan nilai yang berlaku di komunitasnya.
 Bagaimana nilai-nilai itu mempengaruhi status kesehatan keluarga

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif
 Apakah keluarga telah memenuhi kebutuhan anggota keluarga
 Apakah keluarga telah memberikan perhatian,perasaan akrab,intim dan menunjukan
kasih sayang
 Apakah anggota keluarga saling mendukung satu dengan yang lainnya.
25. Fungsi sosial
 Bagaimana anak-anak dihargai dalam keluarga ini untuk mendapatkan fungsi sosialisasi
 Keyakinan-keyakinan budaya apa yang mempengaruhi pola membesarkan anak,
bagaimana faktor sosial berpengaruh
 Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap tumbuh kembang anak)
26. Fungsi perawatan keluarga
26.1. Tugas keluarga Dalam Bidang Kesehatan
1) Kemampuan keluarga mengenal masalah
 Menunjukkan kurang pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar (00099)
 Hambatan system pendukung pribadi (00099)
 Mengungkapkan keinginan untuk mengatasi penyakit (00078)
 Mengungkapkan kesulitan dalam regimen yang ditetapkan (00078)
 Mengungkapkan keinginan untuk menangani penyakit (00080)
 Mengungkapkan kesulitan dengan regimen yang ditetapkan (00080)
 Kurang perhatian pada penyakit (00080)
 Menggambarkan penurunan faktor risiko (00162)
 Mengekspresiken keinginan untuk menangani penyakit (mis., pengobatan,
pencegahan) (00162)
 Mengekspresikan sedikit kesulitan dengan regimen yang ditetapkan (00162)
 Tidak ada akselerasi yang tidak terduga tentang gejala penyakit (00162)
2) Kemampuan keluarga mengambil keputusan
 Kurang menunjukkan minat pada perbaikan perilaku sehat (00099)
 Membuat pilihan dalam ketidakefektifan hidup sehari-hari untuk memenuhi
tujuan kesehatan (00078)
 Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi kebutuhan (mis., pengobatan,
pencegahan) (00162)
 Menunjukan penolakan terhadap perubahan status kesehatan (00188)
3) Kemampuan keluarga merawat anggota yang sakit
 Ketidakmampuan bertanggung jawab untuk memenuhi praktik kesehatan dasar
(00099)
 Kegagalan untuk mencakupkan kebiasaan pengobatan dalam kehidupan
sehari-hari (00078)

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

7
  Kegagalan untuk melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko (00078)
 Ketidaktepatan aktivitas keluarga untuk memenuhi tujuan keluarga (00080)
 Kegagalan untuk melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko (00080)
 Gagal mencapai pengendalian yang optimal (00188)
 Gagal mencapai pengendalian yang optimal (00188)
4) Kemampuan keluarga dalam memelihara lingkungan yang sehat
 Menunjukkan kurang perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan (00099)
5) Kemampuan keluarga mengunakan fasilitas kesehatan
 Riwayat kurang perilaku mencari bantuan kesehatan (00099)
26.2. Kebutuhan Nutrisi Keluarga
 Mengkonsumsi asupan makanan pada malam hari, terlihat penggunaan
makanan sebagi tindakan menyenangkan(00003)
 Melakukan aktifitas dengan dibarengi dengan makan ( nonton TV, belajar, dll),
adanya gaya hidup monoton (00003)
 Transisi yang cepat meliwati batas normal BB pada anak dan anggota
keluarga(00003)
 Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes, pemantauan glukosa darah
tidak tepat, asupan diet, kurang penerimaan terhadapo diagnostik, kurang patuh
terhadap rencana menejemen diabetik (00179)
 Tingkat aktivitas, status kesehatan fisik, kehamilan, stress, penambahan berat
badan atau penurunan berat badan. (00179)
 Perilaku makan pada anggota keluarga yang mal adaptif ( sulit makan atau
makan berlebihan/selera makan yang berlebihan),perilaku memberikan makan
oleh orang tua/pengasuh yang mal adaptif (00133)
 Terdapat tanda-tanda adanya mal nutrisi pada anggota keluarga (00133)
26.3. Kebiasaan Tidur, Istirahat dan Latihan
 Adakah anggota yang mengeluh perubahan pola tidurnya, merasa tidak puas
terhadap kebutuhan tidur, menyatakan sering terjaga tidurnya, merasakan tidak
cukup tidur.( 00198)
 Kebiasaan olah raga dari keluarga : jalan sehat, bersepeda, renang, dan lain-lain,
berapa kali kebiasaan olah raga dilakukan oleh keluarga dan anggotanya.
 Bila keluarga tidak memiliki kebiasaan olah raga teratur : ditanyakan kenapa/,
tahukah keluarga manfaat olahraga, berapa sering seharusnya keluarga
melakukan olah raga ?.Aktifitas latihan/olahraga yang tidak dilakukan di arahkan
pada masalah kesehatan yang bisa muncul akibat kurang olah raga.
(00179)/(00188)
27. Fungsi reproduksi
 Melakukan kunjungan prenatal secara teratur, menunjukan respek pada bayi yang
dikandungnya.(00208)
 Melaporkan ketersediaan sistem pendukung, melaporkan penanganan gejala
kehamilan yg mengganggu rasa nyaman (00208)
 Mencari pengetahuan yang penting tentang persalinan dan perawatan bayi baru
lahir. (00208)
 Kunjungan prenatal tidak teratur (00227)
 Kurang pengetahuan tentang persalinan,melahirkan dan perawatan bayi baru lahir
(00227)

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

8
  Kurang percaya diri, kehamilan yang tidak nyaman, kehamilan yang tidak
diinginkan (00227)
 Nutrisi ibu kurang optimal,kurang perencanaan kelahiran yang realistik (00227)
28. Fungsi ekonomi
Anggota rumah tangga menggambarkan krisis financial , Anggota rumah tangga
menggambarkan pengeluaran lebih besar dari pemasukan.(00098)

VI. Stres dan Koping Keluarga

29. Stresor jangka pendek dan panjang
 Apakah keluarga memiliki masalah (stressor) yang sedang dihadapi keluarga yang
mengakibatkan stress jangka pendek ( masalah dapat diselesaikan dalam waktu
kurang dari 6 bulan )
 Apakah keluarga memiliki masalah(stressor) yang sedang dihadapi yang
mengakibatkan stress jangka panjang (masalah memerlukan waktu yang
panjang,mungkin bisa lebih dari 6 bulan)
30. Kemampuan keluarga dalam merespon terhadap situasi dan stresor
 Apakah keluarga memilih / mengidentifikasi pengalaman yang mengoptimalkan
kesejahteraan untuk mengatasi stress
 Anggota keluarga berupaya menjelaskan dampak stress atau masalah yang
dihadapi terhadap pertumbuhan keluarga
 Keluarga menghendaki promosi kesehatan dalam menyelasaikan masalah
 Keluarga mencoba mencari kelompok yang mengalami maslah yang sama.(00075)
31. Strategi koping yang digunakan
 Tidak menghornati kebutuhan klien, gangguan rtealitas mengenai masalah
kesehatan klien, penolakan (00073)
 Perawatan yang mengabaikan klien dalam kebutuhan dasar manusia,
mengabaikan dalam hal pengobatan (00073)
 Teralu khawatir terus-menerus terhadap kondisi klien. (00073)
32. Strategi adaptasi disfungsional
 Adakah keluarga menggunakan strategi adaptasi yang disfungsional seperti ;
kekerasan keluarga ( pasangan, anak,saudara),perlakuan kejam terhadap
anak,menggunakan ancaman, pengabaian anak,otoriter (tunduk kepada dominasi
yang menonjol).

VII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Anggota Keluarga
Tekanandarah, nadi, suhu, RR, BB, Kepala, Rambut, Kulit, Mata,
hidung, Mulut dan tenggorokan, telinga, leher, dada, perut,
eliminasi, ekstrimitas.

VIII. Harapan Keluarga

 Keluarga berharap memahami masalah kesehatan keluarga yang dihadapi
 Keluarga berharap mendapatkan jalan keluar untuk menyelesaikan masalah kesehatan keluarga
 Keluarga berharap mendapatkan bantuan ( tenaga kesehatan/mahasiswa dan pelayanan
kesehatan) dalam menyelesaikan masalah kesehatan yang dihadapi

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

9
 B. Analisa Data

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No ETIOLOGI/PENYEBAB
FOKUS

1 KETIDAKEFEKTIFAN PEMELIHARAAN  Hambatan kognitif

KESEHATAN (00099)  Berduka tidak tuntas
Definisi: Ketidakmampuan
mengidentifikasi, mengelola, dan / atau mencari  Kurang keterampilan komunikasi
bantuan untuk mempertahankan kesehatan  Penurunan keterampilan motorik halus
 Penurunan keterampilan motorik kasar
 Ketidakmampuan untuk membuat penilaian
yang tepat
 Ketidakefektifan koping keluarga
 Ketidak efektifak koping individu
 Ketidakcukupan sumberdaya (mis., peralatan,
keuangan)
 Kurang keterampilan motorik halus
 Kurang keterampilan motorik kasar
 Gangguan persepsi
 Distress spiritual
 Tugas perkembangan tidak tercapai

2 KETIDAK EFEKTIFAN MANAJEMEN  Kompleksitas system pelayanan kesehatan

KESEHATAN DIRI (00078)  Kompleksitas regimen trepeutik

Definisi : Pola pengaturan dan penintegrasian  Konflik keputusan

ke dalam kebiasaan terapeutik hidup sehari hari  Kesulitan ekonomi
untuk pengobatan penyakit dan sekuealnya  Tuntutan berlebihan (mis, Individu, keluarga)
yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan
kesehatan spesifik.  Konflik keluarga
 Pola prawatan kesehatan keluarga
 Ketidakadekuatan jumlah petunjuk untuk
Beda dengan ketidakefektifan managemen
regimen terapetik : suatu program untuk bertindak
pengobatan penyakit  Kurang pengetahuan
 Regimen
 Hambatan yang dirasakan
 Ketidakberdayaan
 Keseriusan yang dirasakan
 Kerentanan yang dirasakan
keuntungan yang dirasakan
 Kurang dukungan social

3 HAMBATAN PEMELIHARAAN RUMAH  Kurang pengetahuan

(00098)  Penyakit
 Ketidakadekuatan sistem pendukung
Definisi : Ketidakmampuan mempertahankan  Cedera
secara mandiri lingkungan yang meningkatkan  Gangguan fungsi
pertumbuhan secara aman
 Ketidakcukupan pengaturan

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

10
 keluarga
 Ketidaktepatan perencanaan keluarga
 Ketidakcukupan
keuangan
 Kurang model peran
 Tidak mengenal sumber tetangga

4 KETIDAKEFEKTIFAN  Kerumitan sistem

MANAJEMEN REGIMEN
pelayanan kesehatan
TERAPEUTIK KELUARGA
(00080)  Kerumitan regimen
terapeutik
Definisi : Pola pengaturan dan
 Konflik keputusan
pengintegrasian ke dalam proses
 Kesulitan ekonomi
keluarga, suatu program untuk
 Banyak tuntutan
pengobatan penyakit dan
 Konflik keluarga
sekuelanya yang tidak memuaskan
untuk
memenuhi tujuan
kesehatan khusus

5 KESIAPAN Dengan atau tanpa etiologi

MENINGKATKAN
MANAJEMEN
KESEHATAN DIRI (00162)

Definisi : Suatu pola pengaturan

dan
pengintegrasian ke dalam
kehidupan sehari-hari sutau
regimen terapeutik untuk
pengobatan penyakit dan
sekuelanya yang cukup untuk
memenuhi tujuan terkait kesehatan
dan dapat ditingkatkan

6 PERILAKU KESEHATAN  Penggunaan alkohol

CENDERUNG BERESIKO (00188)
 Merokok
Definisi : hambatan kemampuan  Kurang pemahaman
untuk mengubah gaya
 Sikap negatif terhadap pelayanan
hidup/perilaku dalam cara yang
memperbaiki status kesehatan. kesehatan
 Status sosial ekonomi yang rendah

7 KESIAPAN
MENINGKATKAN STATUS
IMUNISASI (00186)

Definisi : Suatu pola penyesuaian

pada standar imunisasi lokal,
nasional, dan/atau internasional
untuk mencegah penyakit

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

11
 infeksi yang tepat untuk
melindungi keluarga dan komunitas
dan dapat ditingkatkan. *
diagnosa ini boleh ditetapkan
sampai 2014 sampai edisi baru
keluar.

8 KONFLIK PERAN  Perawatan anak dg

ORANG TUA (00064)
kebutuhan khusus di rumah
Definisi : Pengalaman kebingungan  Gangguan kehidupan keluarga
peran pada orang tua dan konflik
akibat regimen perawatan di rumah
dalam berespons terhadap krisis.
(mis; terapi,pemberian asuhan)

9 KESIAPAN 
MENINGKATKAN PROSES
KEHAMILAN- MELAHIRKAN
(00208)

Definisi : Pola mempersiapkan,

mempertahankan, dan menguatkan
proses kehamilan dan persalinan
serta pengasuhan bayi baru lahir
yang sehat.

10 RESIKO 
KETIDAKEFEKTIFAN PROSES
KEHAMILAN MELAHIRKAN
(00227)

Definisi : Resiko suatu kehamilan

dan proses melahirkan serta
asuhan bayi baru lahir yang tidak
sesuai dengan konteks,norma dan
harapan lingkingan.

11 KETIDAKMAMPUAN  Gaya koping tidak sesuai

KOPING KELUARGA ( 00073)
diantara orang terdekat
Definisi : perilaku orang terdekat
( anggota keluarga) yang membatasi  Penanganan resisten keluarga
kapasitas/kemampuannya dan
terhadap pengobatan
kemampuan klien untuk secara
efektif menangani tugas penting yang berubah-ubah
mengenai adaptasi
keduanya terhadap masalah
kesehatan.

12 HAMBATAN  Penuaan
RELIGIOSITAS ( 00169)
 Transisi kehidupan
Definisi : Gangguan kemampuan  Penyakit/sakit atau nyeri
untuk melatih kebergantungan pada
 Dukungan keluarga
keyakinan dan/atau berpartisipasi
dalam kegiatan ritual keagamaan
dan tradisi kepercayaan tertentu.*
(definisi telah dimodifikasi )

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

12
13 RESIKO 
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI :
LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH
(00003)

Definisi : Beresiko pada asupan

nutrien melebihi kebutuhan
metabolik.

14 RESIKO 
KETIDAKSTABILAN KADAR
GLUKOSA DARAH (00179)

Definisi : Resiko terhadap variasi

kadar glukosa/gula darah dari
rentang normal yang terjadi pada
anggota keluarga.

15 DISFUNGSI PROSES  Riwayat Resistensi

KELUARGA (00063)
terhadap terapi pada keluarga
Definisi : Disorganisasi kronik fungsi  Kurang keterampilan
psikososial, spiritual, dan fisiologis
pemecahan masalah
keluarga yang meninmbulkan
konflik, penyangkalan masalah,  Kurang keterampilan
keengganan untuk berubah,
berkomunikasi
ketidakefektifan pemecahan
masalah, dan rangkaian krisis yang  Ketidakadekuatan
tidak berujung.
keterampilan koping

16 GANGGUAN POLA  Kelembaban lingkungan

TIDUR (00198)
rumah
Definisi : Gangguan kualitas dan  Suhu lingkungan rumah
kuantitas waktu tidur yang terjadi
 Pencahayaan,bising,bau.
pada anggota keluarga karena faktor
eksternal lingkungan rumah.*  Kurang kontrol tidur
Definisi telah dimodifikasi.
 Kurang privasi
 Tanggung jawab pemberi asuhan

17 KESIAPAN 
MENINGKATKAN KOPING
KELUARGA(00075)

Definisi : penatalaksanaan efektif

tugas-tugas adaptif oleh anggota
keluarga yang melibatkan tantangan
kesehatan klien, yang saat ini
menunjukan keinginan dan kesiapan
untuk meningkatkan kesehatan dan
pertumbuhan mengenai diri sendiri
dan dalam kaitannya dengan klien.

18. RESIKO PERTUMBUHAN 

TIDAK PROPOSIONAL (00113)

Definisi : Keadaan status gizi

anggota keluarga yang beresiko
mengalami pertumbuhan diatas
persentil ke-97 atau dibawah
persentil ke-3 untuk usia, yang
melewati
dua jalur peresentil.

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

13
 C. Diagnosa Keperawatan ( Contoh..)

a. KETIDAKEFEKTIFAN PEMELIHARAAN KESEHATAN (aktual) Berhubungan

dengan ...? ditandai dengan ...?

b. RESIKO PERTUMBUHAN TIDAK PROPOSIONAL (resiko) Berhubungan Dengan

.....?

c. PERILAKU KESEHATAN CENDERUNG BERESIKO (resiko) Berhubungan

Dengan.....?

c. KESIAPAN MENINGKATKAN STATUS IMUNISASI (potensial)

D. Prioritas Masalah/skoring masalah

Pembenaran
Kriteria Skor Bobot Nilai

Sifat Masalah
 Aktual
(Tidak/Kurang 3 Rasionalisasi yang menjelaskan
Sehat) tentang pilihan sifat masalah yang
 Resiko S/ST X ditunjang dengan data- data yang
2 1
(Ancaman B mendukung dan Relevan.
Kesehatan)
 Wellness 1
(Keadaan
sejahtera)
Adakah faktor di bawah ini,
samakin lengkap semakin mudah
masalah di ubah.

 Pengetahuan yg ada,
teknologi, tindakan utk
Kemungkinan
menangani masalah.
masalah untuk
diubah 2  Sumber daya keluarga
 Mudah 2 :Fisik,keuangan dan tenaga
1
 Sebagian
 Tidak Dapat 0  Sumber Daya Tenaga
Diubah Kesehatan :
pengetahuan,keteramp ilan dan
waktu
 Sumber Daya lingk :
Fasilitas,organisasi,da n
dukungan sosial.
Adakah faktor dibawah ini, semakin
kompleks,semakin lama semakin
rendah potensi untuk dicegah.

 Kepelikan/kompleksita s
Potensi Masalah masalah berhubungan dg
untuk dicegah 3 penyakit dan masalah
 Tinggi 1 kesehatan.
 Cukup 2
 Rendah 1  Lamanya masalah
jangka waktu masalah

 Tindakan yang sedang di

jalankan atau yang
tepat utk perbaikan

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

14
 masalah
 Adanya kelompok resiko utk
dicegah agar tidak aktual atau
semakin parah.

Menonjolnya masalah
 Masalah Berat Harus
Rasionalisasi yang menjelaskan tentang
Segera Ditangani
pilihan menonjolnya masalah yang
 Masalah Dirasakan
ditunjang dengan data-data yang
tdk hrs ditangani 2 mendukung dan Relevan baik data
 Masalah Tidak 1
1 subjektif maupun objektif.
Dirasakan
0

E. encana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Tujuan Evaluasi Intervensi

No
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standart

F. Implementasi Keperawatan

Implementasi
No Diagnosa Respon Keluarga
Keperawatan

S;

O;

G. Evaluasi

Diagnosa Keperawatan

No Tgl/ Jam Catatan Perkembangan

S;

O;

A;

P;
 Lampiran-3
Format Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Pengkajian Keluarga
A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga (KK) :

2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi keluarga :
a. Tabel Komposisi Keluarga
b. Status Imunisasi
c. Genogram : Digambarkan dalam 3 generasi,

6. Tipe keluarga
7. Suku dan Bangsa
8. Agama
9. Status sosial ekonomi keluarga
10. Aktifitas rekrasi keluarga

B. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan saat ini

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
13. Riwayat keluarga inti
14. Riwayat keluarga sebelumnya

C. Lingkungan

15. Karakteristik rumah :

15.1 Diskripsikan denah rumah
15.2 Karakteristik Lingkungan Rumah
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
17. Mobilitas geografis keluarga
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
19. Sistem pendukung keluarga

D. Struktur keluarga
20. Pola komunikasi keluarga
21. Struktur kekuatan keluarga
22. Struktur peran (formal & informal)
23. Nilai dan norma keluarga

E. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif
25. Fungsi sosial
26. Fungsi perawatan keluarga
26.1. Tugas keluarga Dalam Bidang Kesehatan
1. Kemampuan keluarga mengenal masalah
2. Kemampuan keluarga mengambil keputusan
3. Kemampuan keluarga merawat anggota yang sakit
4. Kemampuan keluarga dalam memelihara lingkungan yang sehat
5. Kemampuan keluarga mengunakan fasilitas kesehatan
26.2. Kebutuhan Nutrisi Keluarga
26.3. Kebiasaan Tidur, Istirahat dan Latihan
27. Fungsi reproduksi

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1
 28. Fungsi ekonomi

F. Stres dan Koping Keluarga

29. Stresor jangka pendek dan panjang
30. Kemampuan keluarga dalam merespon terhadap situasi dan stresor
31. Strategi koping yang digunakan
32. Strategi adaptasi disfungsional
G. Pemeriksaan Fisik
H. Harapan Keluarga

II. Analisa Data

III. Diagnosa Keperawatan
IV. Prioritas Masalah/skoring masalah
V. Rencana Keperawatan
VI. Implementasi Keperawatan
VII. Evaluasi
 Lampiran-6
Format Kontrak Belajar

Kontrak Belajar Pekan I

Ruang :
Hari/Tgl :

IMPLEMENTASI DAN
NO. JAM RENCANA KEGIATAN
EVALUASI KEGIATAN

Semarang, …………………..
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………..) (………………………)

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1
 Lampiran-6
Format Kontrak Belajar

Kontrak Belajar Pekan II

Ruang :
Hari/Tgl :

IMPLEMENTASI DAN
NO. JAM RENCANA KEGIATAN
EVALUASI KEGIATAN

Semarang, …………………..
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………..) (………………………)

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1
 Presensi Daftar Hadir Mahasiswa

No Hari/Tgl Jam Paraf

Datang Pulang Mahasiswa CI/KARU
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :

Rentang Nilai Total

Nilai
No Aspek Penilaian
1 2 3 4
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
1. Makalah
a. Sistematika
penulisan
b. Tata bahasa
c. Isi materi
2. Presentasi
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen waktu
c. Penggunaan
bahasa
d. Penguasaan materi
3 Diskusi
a. Respon terhadap
pertanyaan
b. Sistematika
penyampaian
jawaban
c. Penyampaian ide
baru
d. Kemampuan
menyimpulkan ide

Keterangan : Nilai akhir = total nilai

11
1: Kurang A = 85-100 C = 50-59
2: Cukup AB = 75-84 CD = 40-49
3: Baik B = 65-74 D = 30-39
4: Sanga baik BC = 60-64 E = 0-29

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1
 FORMAT PENILAIAN ASKEP

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :

Total
Rentang Nilai
Nilai
No Aspek Yang Dinilai 2 3
1 4
(46- (66-
(30-45) (86-100)
65) 85)
I LAPORAN ASKEP
A PENGKAJIAN
1. Ketepatan Data
2. Kelengkapan data
3. Relevansi dan Nyata
B DIAGNOSA
4. Analisa dan sintesa
5. perumusan diagnosa
keperawatan
C. PERENCANAAN
1. Perioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria keberhasilan
4. Rencana tindakan dan
rasional
D. IMPLEMENTASI
1. Prosedur keperawatan
2. menciptakan lingkungan
terapeutik
3. Pendidikan
keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi Pasien
6. Perilaku & penampilan
professional
7. Advokasi
8. Ketepatan pelaksanaan
tindakan
9. Menilai respon pasien
kembali
10. Dokumentasi
keperawatan
E. EVALUASI
1. Kesesuaian kriteria
 keberhasilan
2. Penilaian secara
obyektif
3. Pengamatan
perubahan
4. Pengambilan
keputusan
II. RESPONSI
1. Pemahaman gangguan
system dan
konsep penyakit
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
a. Prosedur
b. Pendidikan
keperawatan
c. Kolaborasi
4. Pemahaman terkait
program terapi
Nilai Akhir = Total Nilai
29

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

2
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Total
Rentang Nilai
No Nilai
Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
1. Persiapan:
a. Ketepatan
penyusunan SAP
b. Kesesuaian materi
dengan sasaran
c. Kesesuaian media
d. Kesiapan lingkungan,
tempat dan sasaran
2. Pelaksanaan:
a. Komunikaasi efektif
(bahasa jelas, mudah
dimengerti dan
sederhana) oleh
sasaran
b. Menunjukkan
penguasaaan materi
c. Menggunakan alat
bantu/media yang
dipersiapkan sesuai
kebutuhan
d. Ketepatan tahap
kegiatan pendidikan
kesehatan
e. Tanggap terhadap
respon sasaran
penyuluhan
f. Penggunaan waktu
efisien
3. Evaluasi:
a. Melakukan evaluasi
sesuai tujuan
TOTAL
Keterangan : Nilai akhir = total nilai
11
1 : Kurang A = 85-100 C = 50-59
2 : Cukup AB = 75-84 CD = 40-49
3 : Baik B = 65-74 D = 30-39
4 : Sanga baik BC = 60-64 E = 0-29

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1
 FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :

Rentang Nilai Total Nilai

No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
Menampilkan sikap yang baik
1. dan sopan
Berpenampilan rapid an
2. islami
3. Disiplin
4. Komunikasi efektif
5. Kreatif dan inovatif
6. Inisiatif / pro aktif
7. Kerja tim
Menghargai pendapat orang
8. lain
Kemampuan
9. berargumentasi
Kepekaan terhadap
10. lingkungan
Memperlihatkan sikap
11. tanggung jawab

Keterangan : Nilai akhir = total nilai

11

1 : Kurang A = 85-100 C = 50-59

2 : Cukup AB = 75-84 CD = 40-49
3 : Baik B = 65-74 D = 30-39
4 : Sanga baik BC = 60-64 E = 0-29

Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

1