ASUHAN KEPERAWATAN P

A
NY.L DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR G
E
Diruang Airlangga RSUD Kepanjen 7

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN DASAR
KELOMPOK 03

Oleh:

Ellan Kukuh Nurdiansyah

(2030010)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS: PROGRAM PROFESI
STIKes KEPANJEN
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN P
A
PADA PASIEN GANGGUAN ISTIRAHAT TIDUR G
DI RUANG AIRLANGGA RSUD KEPANJEN E
7
Nama Mahasiswa : Ellan Kukuh Nurdiansyah Tempat Praktik : R. Airlangga
NIM : 2030010 Tgl. Praktik : 15 April 2021

A. Identitas Klien
Nama : Ny. L No. RM : 512xxx
Usia : 62 tahun Tgl.MRS : 14 April 2021
Jenis : Perempuan Tgl. : 15 April 2021 (Kamis)
Kelamin Pengkajian
Alamat : Dampit Rt 04 Rw 01, Sumber : Anak
Malang Informasi
Status : Menikah/kawin Nama : Tn. H
pernikahan Keluarga dekat
yang dapat
dihubungi
Agama : Islam Alamat : Dampit Rt 04 Rw 01,
Malang
Pendidikan : SD Status : Anak
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan dirinya sulit tidur sering terbangun saat malam hari
2. Keluhan Penyerta : Pasien mengatakan badan terasa lemas tangan dan kaki kanan sulit
digerakkan
3. Diagnosa medis :
a. Cerebrovaskuler Accident (CVA) ICH + DM

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga mengatakan sebelum pasien dibawa ke RSUD Kepanjen pasien sempat rawat inap di
klinik Global di dampit pada tanggal 09 April 2021, kemudian dirujuk ke RSUD Kepanjen. Pasien
MRS pada tanggal 14 April 2021 dengan keluhan badan terasa semakin lemas kaki kanan tidak bisa
digerakkan
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
b. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
d. Penyakit : Hipertensi + DM
e. Terakhir masuki RS : Tidak ada
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada P
A
3. Imunisasi: G
E
()BCG () Hepatitis 7
() Polio () Campak
( -) DPT ( -) Imunisasi lengkap

4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan Genogram
: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pernikahan

: Pasien
Pasien : Tinggal 1
Rumah
F. Pola Aktifitas-Latihan P
A
G
Rumah Rumah sakit E
7
Makan/minum (2) (3)
(3)
Mandi (2)
(3)
Berpakaian/berdandan (2)
(3)
Toileting (2)
(3)
Mobilitas di tempat tidur (2)
(3)
Berpindah (2)
(4)
Berjalan (1)
Naik tangga (2) (4)

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

G. Pola Makan dan Minum

Rumah Rumah sakit

Jenis diit/makaan Nasi, sayur, lauk pauk Diet DM B 1900 kal RG dg

bentuk makanan lunak/ bubur

Frekuensi/pola 3x sehari (sedang) 3x sehari

Porsi yang dihabiskan Porsi habis Porsi separo habis

Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Diet DM B 1900 kal RG dg

bentuk makanan lunak/ bubur

Pantangan Tidak ada Makanan yang menggandung

banyak garam
Nafsu makan Sedang/ stabil Cukup baik

Fluktusasi BB 6 bulan terakhir Tidak terkaji Tidak terkaji

Jenis minuman Air putih Air putih

Frekuensi/pola minum 1,5 liter 5 gelas

Berapa gelas yang dihabiskan 5-6 gelas 5 gelas

Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada

Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
Frekuensi pola 1x/hari Belum BAB
 Konsistensi Padat/ normal feses Tidak ada P
A
Warna & bau Coklat (bau khas) Tidak ada G
E
Kesulitan Tidak ada Tidak ada 7
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi pola 4-5 kali/hari 3-4 kali/hari
Konsistensi Cair (cairan urin normal) Cair
Warna bau Kuning bening (khas urin) Kuning, pekat
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah sakit

Tidur siang lamanya: ± 2 jam 30 Menit
Jam s/d 13.00-15.00 11.30-12.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Badan masih terasa lemas
Tidur malam lamanya: Kurang lebih 7 jam Kurang lebih 5 jam
Jam s/d 22.00-05.00 22.00-03.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman seperti biasa Badan masih terasa lemas
Kebiasaan sebelum tidur Main Hp Tidak ada
kesulitan Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit

Mandi: frekuensi 2x sehari Diseka 1 kali selama di rs
Keramas: frekuensi 1x sehari Belum keramas
Gosok gigi : frekuensi 2x sehari Belum gosok gigi
Ganti baju : frekuensi 2x sehari 1x sehari
Memotong kuku: frekuensi 1 minggu sekali Belum potong kuku
kesulitan Tidak ada Kaki kanan tidak bisa
digerakan
Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga untuk
membersihkan diri

K. Pola Toleransi – Koping Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan Istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Tidak ada
 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: menceritakan kepada keluarganya P
A
4. Harapan setelah menjalani perawatan: semakin sehat dan membaik G
E
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: badan terasa lemas 7

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak bisa melakukan sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : composmentis
a. Kesadaran : GCS : 4-5-6
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 170/90 mmHg Suhu : 37º C
- Nadi : 86 x/menit Tinggi badan : 160cm
- Pernafasan : 22x/menit
- Berat badan : 65 kg
- SpO2 : Tidak terkaji
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : simetris Massa: tidak ada
Distribusi rambut: beruban Warna kulit kepala: sawo matang
b.Mata : Bentuk : simetris Konjungtiva: Tidak anemis
Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Funsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
Riwayat Operasi : Tidak ada
c. Hidung : Bentuk: Simetris Warna : Sawo matang
Pembengkakan : Tidak ada Nyeri tekan: Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada Riw. Alergi: (-)
Penyakit yg pernah terjadi: (-)
d. Mulut dan Tenggorokan : Tidak ada gangguan
Warna bibir: Coklat Mukosa : Lembab Lesi : Tidak ada
Massa : (-) Warna Lidah : Merah Muda
Perdarahan gusi : (-) Karies : (-)
 Kesulitan menelan : (-) Sakit tenggorok : (-) P
A
Gangguan bicara : (sedikit pelo tapi masih bisa dimengerti) G
E
e. Telinga : Bentuk : Simetris Warna : Sawo matang 7
Lesi :Tidak ada Massa : Tidak ada Nyeri : (-)
Fs. Pendengaran: Normal Alat bantu pendengaran: Tidak ada
f. Leher : Kekakuan : (-) Nyeri/Nyeri tekan (-)
Benjolan/massa: (-) Keterbatasan gerak : (-)
3. Dada : Bentuk :Simetris Pergerakan Dada : Cepat
Nyeri/nyeri tekan : (-) Massa : (-) Peradangan : (-)
Jantung : Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada
Paru : Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi (-), Whezing (-)
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : (-) Nyeri/nyeri tekan : (-)
Bengkak : (-) Kesimetrisan : (-)
5. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut tidak cembung (Asities (-))
Auskultasi : Bising usus terdengar 5 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
6. Genetalia : Pasien tidak terpasang kateter
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : P
A
3 5 G
E
2 5 7
Keterangan Kekuatan Otot:
0 : Paralisi, Tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 : Teraba dan terlihat getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali
2 : Dapat menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi
3 : Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat (gravitasi)
4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan minimal
5 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tahanan dengan maksimal
(kekuatan normal)

Kontraktur : Tidak ada Pergerakan : Terbatas

Deformitas : Tidak ada Pembengkakan : Tidak ada
Edema : Tidak ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Pus : Tidak ada Luka : Tidak ada
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : Sawo matang (tampak pucat) Jaringan parut: Tidak ada
Lesi : Tidak ada suhu: 37ºC
Tekstur : Halus Turgor :  2 detik
Kuku : warna : Putih Lesi : Tidak ada
Pengisian kapiler : <2 detik
5. Hasil pemeriksaan penunjang P
A
a. Laboratorium G
E
Hasil Laboratorium Tn. T (Dx Medis : CVA Infark) 7
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 13.5 g/dL 11.4-15.1
Hematokrit 41.5 % 38-42
Indeks Eritrosit
MCV 76.0 fL 80-93
MCH 24.7 Pg 27-31
MCHC 32.3 g/dL 32-36
Eritrosit 5.46 Juta/cmm 4.0-5.0
Leukosit 14,900 Sel/cmm 4,700-11,300
Trombosit 576,000 Sel/cmm 142,000-424,000
Hitung jenis leukosit
Easinofil 0.6 % 0-4
Basofil 0,6 % 0-1
Neutrofil 76.6 % 51-67
Limfosit 17.5 % 25-33
Monosit 4.7 % 2-5
Kimia Klinik
Glukosa Darah 496 mmol/L <200
Sewatu
AST (SGOT) 33 mmol/L 0-32
ALT (SGPT) 50 mmol/L 0-33
Ureum 23 mg/dL 10-20
Kreatinin 0.68 U/L <12

b. Radiologi
(Tidak ada keterangan)
c. Terapi Pengobatan P
A
1. Infus Ns (20 tpm) G
: Cairan infus yang dapat digunakan untuk mengganti cairan
E
plasma isotonic yang hilang pada pasien 7
2. Injeksi Ranitidine 50 mg : Untuk menangani gejala atau penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam yang berlebih dalam lambung.
3. Injeksi Levemir 16 IU : insulin analog jangka Panjang bekerja hingga 24 jam digunakan
untuk pengobatan diabetes militus pada orang dewasa, remaja dan anak berusia 2 tahun dan
diatasnya.
4. Injeksi Novorapid 4 IU: insulin untuk menurunkan kadar gula dalam darah
Oral :
1. Vitamin B1 50 mg : Untuk membentuk karbohidrat, menjadi sumber energi
2. Vitamin B12 50 mg : Untuk pembentukan protein, sel darah dan jaringan
3. Amlodipine 10 mg : Obat yang digunakan untuk mengobati hipertensi dan angina
 ANALISA DATA P
A
G
No Data Pohon Masalah Masalah E
1 DS : Gangguan Pola Tidur
7
Ketidaknyamanan ada di RS
• Pasien mengatakan sulit
untuk mengawali tidur
pada malam hari Sulit untuk mengawali tidur
• Pasien mengatakan
sering terbangun pada
Sering terbangun pada malam hari
malam hari
DO :
• Pasien tampak lemas Tidur tidak nyenyak
• Pasien tampak lesu
Ketidaknyamanan setelah tidur
• Mata pasien terlihat
merah
• Terlihat adanya kantung Gangguan Pola Tidur
mata pada pasien
• Pasien terlihat kurang
nyaman saat akan tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1 Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur d.d sering terjaga di malam hari (D.0055)
 INTERVENSI P
A
Intervensi Keperawatan WaktuG
Hari/Tanggal
SLKI SIKI E
Jumat Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.05174) 7

16-04-2021 Setelah dilakukan asuhan ❖ Observasi 14.30

keperawatan 2x24 jam • Identifikasi pola aktivitas
diharapkan gangguan pola tidur dan tidur
pada pasien dapat membaik • Identifikasi faktor
dengan K.H : penggangu tidur
• Keluhan sulit tidur ❖ Terapeutik
menurun (2-1) • Modifikasi lingkungan (mis.
• Keluhan sering terjaga Pencahayaan, kebisingan)
menurun (2-1) dan membatasi waktu tidur
• Keluhan tidak puas siang
tidur menurun (2-1) • Tetapkan jadwal rutin tidur
• Keluhan istirahat tidak • Lakukan prosedur untuk
cukup menurun (2-1) meningkatkan kenyamanan (
mis. Pengaturan posisi yang
nyaman sebelum tidur)
❖ Edukasi
• Edukasi pentingnya tidur
cukup selama sakit
• Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
• Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menggangu tidur
 IMPLEMENTASI P
A
G
Hari/Tanggal SDKI Implementasi Evaluasi E
Sabtu Gangguan Pola ❖ Observasi S: 7
17-04-2021 Tidur b.d kurang • Mengidentifikasi pola • Pasien mengatakan
kontrol tidur d.d aktivitas dan tidur pada
sering terjaga di sudah tidak sulit
pasien
malam hari
(D.0055) • Mengidentifikasi factor untuk mengawali
yang dapat tidur pada malam
mengganggu tidur
hari
pasien
❖ Terapeutik • Pasien mengatakan
• Memodifikasi sudah tidak sering
lingkungan (mis. terbangun pada
Pencahayaan,
kebisingan) dan malam hari/tidurnya
membatasi waktu tidur nyenyak
siang pada pasien O:
• Menetapkan jadwal
• Pasien tampak lebih
rutin tidur pada pasien
• Melakukan prosedur segar dari sebelum-
untuk mengingkatkan sebelumnya
kenyamanan (mis.
• Mata pasien sudah
Pengaturan posisi yang
nyaman sebelum tidur tidak terlihat merah
pada pasien) • Sudah tidak terlihat
• Menganjurkan pasien
ada kantung mata
untuk meminum susu
hangat terlebih dahulu pada pasien
sebelum tidur • Pasien sudah terlihat
❖ Edukasi
nyaman saat tidur
• Memberikan edukasi
kepada pasien tentang A:
pentingnya tidur yang • Masalah Teratasi
cukup selama sakit P:
• Menganjurkan
• Hentikan Intervensi
menepati kebiasaan
waktu tidur kepada
pasien
P
A
G
E
7