Format SOAP Asuhan Neonatus Bayi Dan Balita - Rev Feb 2022

Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL ESENSIAL
Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nomor Rekam Medik :
Nomor Gelang Identitas bayi :
Nomor JKN :
I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama Bayi : ………………………………………………………………………..
Tgl/Jam Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Berat Badan lahir : ……………………………………………………………………….
Panjang Badan lahir: ……………………………………………………………………….
Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
B. Status Kesehatan
1. Riwayat Faktor Lingkungan:
a. Suhu udara :
b. Pencahayaan :
c. Ventilasi :
d. Hygienitas :
e. Daerah tempat tinggal :
f. Paparan Polusi :
g. Riwayat penyakit menular keluarga :
2. Riwayat faktor genetik:

a. Postur tubuh :
b. Kelainan kromosom (down syndrome, talasemia) :
c. Riwayat bayi kembar :
d. Riwayat penyakit keluarga (kardiovaskular, ashma, DM) :
1
3. Riwayat faktor sosial

(seperti penerimaan ibu, keluarga dan masyarakat terhadap keberadaan bayi, sosial ekonomi keluarga)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Riwayat faktor ibu dan perinatal

a. Paritas :
b. Riwayat penyakit yang pernah diderita saat/selama hamil :
c. Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan :
d. Riwayat gangguan psikologis saat/selama hamil :
e. Deteksi IUGR
5. Riwayat faktor neonatal

a. Jenis persalinan :
b. Penolong persalinan :
c. Riwayat trauma persalinan :
d. Riwayat Asfiksia, nilai APGAR :
1 menit = …………….
5 menit = ……………
Tindakan yang sudah dilakukan :
e. Kelainan kongenital :
f. Pola nutrisi bayi :
g. Inisiasi Menyusu Dini :
h. Pemberian Vit.K, salep mata & HepB :
i. Pola eliminasi :
BAK pertama kali :
BAB pertama kali :
II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
a. Ukuran tubuh :
b. Kesadaran :
c. Tangisan :
d. Tonus otot dan keaktifan gerakan :
e. Suhu :
2. Kulit
a. Warna :
b. Verniks :
c. tanda Lahir :
d. Lanugo :
3. Ukuran Berat Badan :…………. Gram
4. Ukuran Panjang Badan : …………. Cm
2
5. Kepala :
a. Ukuran dan Kesimetrisan :
b. Pembengkakan :
c. Fontanel :
d. Sutura :
e. Lingkar kepala :
6. Mata
a. Bentuk mata dan kesimetrisan :
b. Jarak kantus dalam mata :
c. Skelar dan konjungtiva :
d. Pengeluaran :
e. Refleks Mengedip :
f. Reflek glabella :
g. Reflek pupil :
7. Telinga
a. Kesimetrisan :
b. Daun telinga :
c. Pengeluaran :
d. Hubungan kantus luar mata :
dengan puncak daun telinga
8. Hidung
9. Mulut
a. Kesimetrisan dan warna bibir :
b. Bibir dan Langit – langit :
c. Refleks Rooting :
d. Refleks Sucking :
e. Refleks Swallowing :
10. Leher (trauma persalinan)
11. Dada
a. Bentuk dan kesimetrisan :
b. Retraksi dinding dada :
c. Payudara :
d. Bunyi dan Frekuensi dan nafas :
e. Bunyi dan Frekuensi dan Jantung:
f. Lingkar dada :
12. Bahu, Lengan dan Tangan
a. Kesimetrisan :
b. Gerakan :
c. Jumlah Jari :
d. Refleks Grasping :
e. Refleks Moro :
13. Abdomen :
a. Bentuk :
b. Bising usus :.
c. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis :
d. Perdarahan tali pusat :
3
e. Benjolan :
14. Genital
a. Wanita
- Kebersihan :
- Uretra :
- Labia minora dan mayora :
b. Pria
- Kebersihan :
- Skrotum :
- Posisi uretra :
15. Tungkai dan kaki
a. Bentuk :
b. Pergerakan :
c. Jumlah jari :
d. Garis pada telapak kaki :
e. Gerakan panggul :
f. Reflek plantar :
g. Refleks Babinski :
16. Punggung dan Anus:
a. Bentuk :
b. Pembengkakan atau cekungan :
c. Anus :
d. Reflek crawling :
e. Reflek galant :
B. Data Penunjang
Laboratorium :
III. ANALISA.
1. Diagnosa :
2. Masalah :
IV. PENATALAKSANAAN (JAM)
.........................................
Bidan.
( )
4
ASUHAN NEONATAL ESENSIAL
(KUNJUNGAN NEONATUS 6-48 JAM (KN-1))
Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : .................................................................
Ruangan : .................................................................
No MR : .................................................................
NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

S:
O:
A:
jam (P) Nama /

Penatalaksanaan Paraf
Pemeriksa
5
ASUHAN NEONATAL ESENSIAL
(KUNJUNGAN NEONATUS 3-7 HARI (KN-2))
Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

S:
O:
A:
jam (P) Nama /

Pemeriksa
6
KUNJUNGAN ULANG
(KUNJUNGAN NEONATUS 8-28 HARI (KN-3))
Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : ............................................................................
Ruangan : ............................................................................
No MR : ........................................................

S:
O:
A:
jam (P) Nama /

Pemeriksa
7
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH
Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nomor Rekam Medik :
Nomor JKN :
I. DATA SUBYEKTIF
C. Identitas / Biodata
Nama Bayi : ………………………………………………………………………..
Tgl/Jam Lahir : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
No.Status Reg. : ……………………………………………………………………….
Berat Badan lahir : ……………………………………………………………………….
Panjang Badan lahir : ……………………………………………………………………….
Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
D. Status Kesehatan
6. Riwayat Faktor Lingkungan:
h. Suhu udara :
i. Pencahayaan :
j. Ventilasi :
k. Hygienitas :
l. Daerah tempat tinggal :
m. Paparan Polusi :
n. Riwayat penyakit menular keluarga :
7. Riwayat faktor genetik:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................
8
8. Riwayat faktor sosial
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................
9. Riwayat faktor ibu dan perinatal

a. Riwayat kehamilan ( ibu dan janin)
................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Riwayat persalinan
................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
10. Riwayat Faktor neonatal dan bayi

a. Asphixia :
Nilai Apgar : 1 menit = ………………….. 5 menit = …………… 10 menit
b. Kelainan kongenital :
c. Trauma persalinan :
d. Pola nutrisi :
e. Pola eliminasi :
II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
11. Keadaan Umum:
a. Ukuran tubuh :
b. Kesadaran :
c. Tangisan :
d. Tonus otot dan keaktifan gerakan :
e. Warna Kulit :
f. Suhu :
12. Ukuran Berat Badan : ………Gram
13. Ukuran Panjang Badan : ………Cm
14. Kepala
a. Ukuran dan Kesimetrisan :
b. Rambut :
c. Pembengkakan :
d. Fontanel :
e. Sutura :
f. Lingkar kepala :
9
15. Mata :
a. Bentuk mata dan kesimetrisan :
b. Jarak kantus dalam mata :
c. Skelar dan konjungtiva :
d. Pengeluaran :
e. Refleks Mengedip :
f. Reflek glabella :
g. Reflek pupil :
16. Telinga :
a. Kesimetrisan :
b. Daun telinga :
c. Pengeluaran :
d. Hubungan kantus luar mata :
dengan puncak daun telinga
17. Hidung :
a. Kesimetrisan dan warna bibir :
b. Bibir dan Langit – langit :
c. Refleks Rooting :
d. Refleks Sucking :
e. Refleks Swallowing :
18. Leher
a. Gerakan leher :
b. Pembengkakan :
c. Refleks Tonic neck :
19. Dada
a. Bentuk dan kesimetrisan :
b. Retraksi dinding dada :
c. Payudara :
d. Bunyi dan Frekuensi dan nafas :
e. Bunyi dan Frekuensi dan Jantung :
f. Lingkar dada :
20. Bahu, Lengan dan Tangan
a. Kesimetrisan :
b. Gerakan :
c. Jumlah Jari :
d. Refleks Grasping :
10
21. Sistem Saraf

Refleks Moro :
22. Abdomen
a. Bentuk :
b. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis :
c. Perdarahan tali pusat :
d. Bising usus :
e. Benjolan :
23. Genital:
a. Wanita
- Kebersihan :
- Uretra berlobang :
- Labia minora dan mayora :
b. Pria
- Kebersihan :
- Dua testis dalam skrotum :
- Penis berlobang pada ujung :
24. Tungkai dan kaki
a. Bentuk :
b. Pergerakan :
c. Kesimetrisan :
d. Jumlah jari :
e. Garis pada telapak kaki :
f. Gerakan panggul :
g. Reflek tonik labirin :
h. Reflek plantar :
i. Refleks Babinski :
j. Refleks Walking :
25. Punggung dan Anus
a. Bentuk :
b. Pembengkakan atau cekungan :
c. Anus :
d. Reflek crawling :
e. Reflek galant :
11
26. Kulit :
a. Warna :
b. Verniks :
c. tanda Lahir :
d. Lanugo :
B. Data Penunjang
Laboratorium :
III.ANALISA.
1. Diagnosa :
2. Masalah :
IV. PENATALAKSANAAN (JAM)
.........................................
Bidan.
( )
12
PERIODE NEONATUS, BAYI DAN BALITA
(KUNJUNGAN LANJUTAN 2)
Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : .................................................................
Ruangan : .................................................................
No MR : .................................................................

S:
O:
A:
jam (P) Nama /

Pemeriksa
13
Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : .................................................................
Ruangan : .................................................................
No MR : .................................................................

S:
O:
A:
jam (P) Nama /

Pemeriksa
14
Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

Jenis Kelamin : .................................................................
Ruangan : .................................................................
No MR : .................................................................

S:
O:
A:
jam (P) Nama /

Pemeriksa
15
LAMPIRAN
TABEL APGAR SCORE
Tanda 0 1 2 Jumlah
Nilai
Menit Frekuensi Jantung [ ] Tak ada [ ] < 100 [ ] > 100
Ke 1 Usaha Bernafas [ ] Tak ada [ ] Lambat tak teratur [ ] Menangis Kuat
Tonus Otot [ ] Lumpuh [ ] ext.fleksi sedikit [ ] Gerakan Aktif
Refleks [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [ ] Menangis
Warna [ ] Biru/ Pucat [ ] Tubuh kemerahan [ ] Kemerahan
tangan & kaki.
tangan & kaki.
tangan & kaki.
16
Cheklist Pemantauan Neonatus Saat IMD
Nama Nama ibu/Ayah Waktu sesudah lahir
Tanggal Lahir Jam Lahir

15 menit 30 menit 45 menit dst
Parameter yang harus dipantau
1. Bayi diposisikan dengan mulut dan
hidung yang terlihat dan tidak terhalang]
(Ya / Tidak)
2. Warna kemerahan (kulit dan / atau

selaput lendir) (Ya / Tidak)
3. Napas normal (tidak ada retraksi atau

pernapasan cuping hidung) (Ya / Tidak)
4. Tingkat pernapasan normal: 40-60

napas / menit (Ya / Tidak)
5. Suhu aksiler setelah kelahiran dalam

kisaran normal (36,5 °C-37,5 °C)
6. Ibu tidak pernah ditinggal sendiri

dengan bayinya (Ya / Tidak)
7. Upaya menyusui pertama (waktu)
8. Catatan
17
Perhitungan Ballard Score
Bagan Klasifikasi Uterus
18
Bagan Klasifikasi Diare
Tanda dan Gejala Klasifikasi Tindakan/Pengobatan

Terdapat 2 gejala atau lebih tanda DIARE DEHIDRASI BERAT - Jika tidak terdapat klasifikasi berat
berikut lain,tangani sesuai rencana terapi C
atau
- Bergerak hanya jika dirangsanag atau - Jika terdapat klasifikasi berat
tidak bergerak sama sekali lainnya RUJUK SEGERA setelah
- Mata cekung memenuhi syarat rujukan dan
- Cubitan kuli perut Kembali sangat berikan oralit sedikit demi sedikit
lambat selama dalam perjalanan
- Nasihati agar ASI tetap diberikan
jika memungkinkan
Terdapat 2 atau lebih tanda berikut DIARE DEHIDRASI - Jika tidak terdapat klasifikasi berat
RINGAN/SEDANG lain,tangani sesuai rencana terapi B
- Gelisah/rewel
- Mata cekung - Jika terdapat klasifikasi berat
- Cubitan kuli perut Kembali sangat lainnya: RUJUK SEGERA setelah
lambat memenuhi syarat rujukan dan
berikan oralit sedikit demi sedikit
selama dalam perjalanan
- Lakukan asuhan dasar bayi muda
- Nasihati ibu kapan untuk Kembali

segera
- Kunjungan ulang dalam 1 hari
Tidak cukup tanda untuk dehidrasi DIARE TANPA DEHIDRASI - Tangani sesuai rencana terapi A
berat atau ringan/sedang - Lakukan asuhan dasar bayi muda
- Nasihati ibu kapan untuk Kembali
segera
- Kunjungan ulang dalam 2 hari
Catatan
 Cara memeriksa mata cekung:
Pendapat ibu dapat membantu memastikan bahwa mata anak cekung. Dengan demikian
apabila anda ragu menentukan mata anak cekung atau tidak, tanyakan kepada ibunya,
apakah mata anak kelihatan lain dari biasanya.
 Cara memeriksa cubitan kulit perut:
Cubit kulit perut bayi (di tengah-tengah antara pusar dan sisi perut bayi) dengan menggunakan
ibu jari dan jari telunjuk. Jangan menggunakan ujung jari, karena dapat menimbulkan rasa
sakit. Letakkan tangan sedemikian rupa sehingga lipatan cubitan kulit sejajar dengan tubuh
19
bayi (memanjang dari atas ke bawah, tidak melintang tubuh bayi). Angkat semua lapisan kulit
dan jaringan di bawahnya dengan mencubit kulit perut untuk mengetahui turgor.
20
21
22
23

Format SOAP Asuhan Neonatus Bayi Dan Balita - Rev Feb 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SOAP Asuhan Neonatus Bayi Dan Balita - Rev Feb 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Antenatal Prodi Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan, UNJANI, 2021

Nama Ibu : Nama Ayah :

2. Riwayat faktor genetik:

3. Riwayat faktor sosial

4. Riwayat faktor ibu dan perinatal

5. Riwayat faktor neonatal

II. DATA OBYEKTIF

IV. PENATALAKSANAAN (JAM)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

jam (P) Nama /

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

jam (P) Nama /

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

jam (P) Nama /

Nama Ibu : Nama Ayah :

8. Riwayat faktor sosial

9. Riwayat faktor ibu dan perinatal

10. Riwayat Faktor neonatal dan bayi

II. DATA OBYEKTIF

21. Sistem Saraf

IV. PENATALAKSANAAN (JAM)

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

jam (P) Nama /

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

jam (P) Nama /

Nama Pasien : ................................................................. Umur : ................

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT / PARAF

jam (P) Nama /

TABEL APGAR SCORE

Cheklist Pemantauan Neonatus Saat IMD

Nama Nama ibu/Ayah Waktu sesudah lahir

Tanggal Lahir Jam Lahir

2. Warna kemerahan (kulit dan / atau

3. Napas normal (tidak ada retraksi atau

4. Tingkat pernapasan normal: 40-60

5. Suhu aksiler setelah kelahiran dalam

6. Ibu tidak pernah ditinggal sendiri

Perhitungan Ballard Score

Bagan Klasifikasi Uterus

Bagan Klasifikasi Diare

Tanda dan Gejala Klasifikasi Tindakan/Pengobatan

- Lakukan asuhan dasar bayi muda

- Nasihati ibu kapan untuk Kembali

- Kunjungan ulang dalam 1 hari

 Cara memeriksa mata cekung:

 Cara memeriksa cubitan kulit perut:

Anda mungkin juga menyukai