A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Bayi
Nama : By. ....
Umur : ... hari/jam
Tanggal/ jam lahir : / ... . ...
Jenis kelamin :
Orang tua
KRITERIA AYAH IBU
Nama
Umur
Suku/ Bangsa / /
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
2. Keluhan Utama
P (penyebab)
Q (apakah dapat/ tidak dapat melakukan aktivitas)
R (tempat sekitnya)
S (tingkat keparahan)
T (tanggal & jam terjadi, tiba-tiba/ bertahap, frekuensinya, lamanya)
3. Riwayat Prenatal
1
a. Kehamilan ke :
b. Tempat ANC :
c. Imunisasi TT :
d. Obat-obatan yang pernah diminum selama hamil :
e. Penerimaan ibu/ keluarga terhadap kehamilan :
f. Masalah yang pernah dialami ibu pada saat hamil :
KELUHAN/ UMUR
NO. TINDAKAN OLEH KET
MASALAH KEHAMILAN
2
5. Status Imunisasi
JENIS UMUR DIBERIKAN TEMPAT PELAYANAN
IMUNISASI
Hepatitis B 1
Hepatitis B 2
Hepatitis B 3
BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Dll ....
3
c. Personal hygiene
Frekuensi mandi : ... x sehari
Frekuensi ganti pakaian : ... x sehari
Penggunaan popok anti tembus : ... x sehari
7. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/ Keluarga
a. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi :
b. Tanggapan keluarga terhadap keadaan bayi :
c. Pengambil keputusan dalam keluarga :
d. Pengetahuan keluarga tentang perwatan bayi :
e. Kebiasaan atau ritual dalam keluarga berkaitan dengan kelahiran dan
perawatan bayi :
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda vital : Nadi .... x/menit, suhu ....oC, respirasi .... x/menit.
2. Pemeriksaan Antropometri
a. BB : ... gr
b. PB : ... cm
c. Lingkar kepala : ... cm
- Subocciput Bregmatika
- Fronto Occipitalis
- Mento Occipitalis
d. Lingkar dada : ... cm
e. LILA : ... cm
3. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala :
b. Muka :
c. Mata :
4
d. Telinga :
e. Hidung :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada/ mamae :
i. Abdomen :
j. Tungkai :
k. Genitalia :
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa Kebidanan : Bayi baru lahir, …. hari/ jam.
5
2. Masalah :
3. Kebutuhan :
D. PENATALAKSANAAN
E. Catatan Perkembangan
HARI/
NO. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
1. S:
O:
A: Bayi baru lahir, ... hari/jam
P:
2. S:
O:
A: Bayi baru lahir, ... hari/jam
P: