FORMAT PENGKAJIAN DATA PADA IBU HAMIL Ny. ”.......

” G P A H
DENGAN USIA KEHAMILAN ...... MINGGU
DI .................... TANGGAL .......

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS /BIODATA

Nama :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Lengkap :

Nama suami :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah Lengkap :

Nama keluarga terdekat yang mudah di hubungi :

Alamat rumah :
No. Tlp :

B. DATA SUBJEKTIF
Pada tanggal :
Pukul :
1 Alasan Kunjungan:
2 Keluhan utama :
3 Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Teratur / tidak :
c. Siklus :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Sifat darah :
g. Dismenorhea :
4 Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan :
b. Perkawinan ke :
c. Umur ibu pertama kawin :
d. Setelah kawin berapa lama baru hamil :
5 Riwayat kehamilan ini
a. HPHT :
b. Usia kehamilan saat diperiksa berdasarkan HPHT:
c. Taksiran Persalinan :
d. Kekhawatiran khusus :
e. Keluhan pada
1. Trimester I :
2. Trimester II :
3. Trimester III :
f. Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu :
g. Apakah ibu sudah tahu cara menghitung pergerakan janin:
h. Tanda bahaya / penyulit :
i. Obat yang dikonsumsi termasuk jamu :
 6 Keluhan yang dirasakan (jelaskan bila ada)
a. Rasa 5L ( lemah, letih, lunglai, lesu, lelah) :
b. Mual muntah yang lama :
c. Panas menggigil :
d. Nyeri perut :
e. Sakit kepala berat/terus-menerus :
f. Penglihatan kabur :
g. Rasa nyeri/ panas waktu BAK :
h. Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :
i. Pengeluaran cairan pervaginam :
j. Nyeri,kemerahan, tegang pada tungkai :
k. Oedema :
7 Pola kegiatan sehari-hari
a. Pola makan
Makan sehari-hari
a) Pagi :
b) Siang :
c) Malam :
d) Buah :
Minum sehari-hari
a) Air putih berapa gelas sehari :
b) Susu berapa gelas sehari :
Perubahan pola makan yang dialami
(termasuk ngidam , nafsu makan dll ) :
b. Pola eliminasi
BAB
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Intensitas :
d) Keluhan :
BAK Siang : Malam :
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Keluhan :
c. Personal Hyegiene
a) Mandi :
b) Sikat gigi :
c) Perawatan Payudara :
d) Mengganti pakaian luar dan dalam:
d. Bodi mekanis :
e. Senam hamil :
f. Kebiasaan yang merugikan kesehatan
a) Apakah ada merokok (Ibu/suami/anggota Keluarga):
b) Minum-minuman keras :
c) Mengkonsumsi obat terlarang :
8 Pola seksualitas
a. Keluhan :
9 Pola istirahat dan tidur
a. Siang :
b. Malam :
10 Riwayat kehamilan , persalinan, nifas yang lalu dan KB
Tgl Usia Jenis Tem Peno Komplikasi Nifas Bayi Menyusui A.kontrasepsi
lahir Keha Persa Pat long
milan linan Persa persa ibu bayi Pb/ keadaan Asi disapih Jenis Lama
Linan linan BB/ Saja pemaka Diepas
Jk ian Baru
hamil

11 Skrining imunisasi
a. TT1 : c. TT3 : e. TT5 :
b. TT2 : d. TT4 :
 12 Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit
a) Jantung :
b) Hipertensi :
c) Ginjal :
d) DM :
e) Asma :
f) TBC :
g) Epilepsi :
h) PMS :
b. Riwayat alergi
a) Jenis makanan :
b) Jenis obat-obatan :
c) Riwayat transfusi darah :
c. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa:
d. Riwayat operasi :
13 Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Jantung :
c. Hipertensi :
d. Ginjal :
e. Dm :
f. Asma :
g. TBC :
h. Epilepsi :

14 Riwayat kehamilan keluarga

a. Gemeli :
b. Lebih dari dua :
15 Riwayat biopsikososial ekonomi kultural spiritual
a. Kehamilan
a) Direncanakan :
b) Respon ibu terhadap kehamilan ini :
c) Dukungan keluarga :
d) Pengambilan keputusan dalam keluarga :
e) Tempat persalinan yang direncanakan :
f) Hubungan dengan anggota keluarga :
g) Hubungan dengan tetangga dan masyarakat :

b. Keadaan ekonomi
a) Penghasilan perbulan :
b) Penghasilan perkapita :
c. Kegiatan spiritual :
d. Persiapan P4K
a) Taksiran Persalinan :
b) Penolong Persalinan :
c) Tempat Persalinan :
d) Pendamping Persalinan :
e) Calon Pendonor darah :
f) Transportasi :
g) Tabulin :

C. DATA OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

1. Memperhatikan :
a. Emosi ibu :
b. Postur tubuh ibu :
2. Pemeriksaan umum
a. BB sebelum hamil :
b. BB sekarang :
c. TB :
 d. IMT :
e. Lila :

3. Tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :

4. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
a) Kepala
- Rambut :
- Muka :
- Mata :
- Mulut :
b) Leher
- Pembengkakan kelenjar tyroid :
- Pembesaran kelenjar limpe :
c) Dada
- Pembesaran :
- Areolla mammae (pada TM I saja):
- Papilla mammae :
- Colostrum (pada TM I saja) :
- Benjolan :
- Hiperpigmentasi (TM I Saja) :
d) Abdomen
- Besar perut sesuai tua kehamilan :
- Bekas operasi :
- Striae :
- Linea :
e) Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Sianosis pada ujung jari :
- Tremor :
Bawah
- Oedema :
- Varices :
- Sianosis :
b. Palpasi
a) Payudara
- Pembengkakan :
b) Abdomen
1. Leopold I :
2. Leopold II :
3. Leopold III :
4. Leopold IV :

c) MC.donald :
d) TBJ :
c. Auskultasi
a) Djj :
b) Frekuensi :
c) Irama :
d) Intensitas :
d. Perkusi
a) Reflek patella kanan :
b) Reflek patella kiri :
 e. Genitalia luar (ada indikasi)
 Varices :
 Oedema :
 Luka :
 Kebersihan :
 Pengeluaran :
 Bartholini :
f. Pemeriksaan panggul dalam (ada indikasi)
a) Promontorium :
b) Linea inominata :
c) Sacrum :
d) Dinding samping panggul :
e) Spina ishiadika :
f) Cochsigia :
g) Arcus pubis :
g. Genitalia dalam dengan inspekulo (jika ada indikasi/HAP)
a. Servik
- Cairan/darah :
- Luka/lesi :
- Pembukaan :
b. Dinding vagina
- Varices :
- Luka :
- Sekat :
- Masa :

h. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Kadar Hb :
- Golongan darah :

b) Urine
- Reduksi :
- Protein urine :