FORMAT PENGUMPULAN DATA

ASUHAN KEBIDANAN PRANIKAH/PRAKONSEPSI

PADA Nn “......” DI .................... TANGGAL .......

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS /BIODATA

Nama :
Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :

Nama calon suami :

Umur : tahun
Suku / Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Nama keluarga terdekat yang mudah di hubungi :

Alamat lengkap :
No. Tlp :

B. DATA SUBJEKTIF
Pada tanggal :
Pukul :
1 Alasan Kunjungan:
2 Keluhan utama :
 3 Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Teratur / tidak :
c. Siklus :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Sifat darah :
g. Dismenorhea :
4 . Keluhan yang dirasakan (jelaskan bila ada)
a. Rasa 5L ( lemah, letih, lunglai, lesu, lelah) :
b. Rasa nyeri/ panas waktu BAK :
c. Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :
d. Pengeluaran cairan pervaginam :
5 . Pola kegiatan sehari-hari
a. Pola makan
Makan sehari-hari
a) Pagi :
b) Siang :
c) Malam :
Minum sehari-hari
a) Air putih berapa gelas sehari :
b) Susu berapa gelas sehari :
c) Jus/buah :
Konsumsi Obat-obatan
a) Tablet Tambah darah :
b) Asam Folat :

b. Pola eliminasi
BAB Siang Malam
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Intensitas :
 d) Keluhan :
BAK
a) Frekuensi :
b) Warna :
c) Keluhan :
c. Personal Hyegiene
a) Mandi :
b) Sikat gigi :
c) Mengganti pakaian dalam :
d) Penggunaan cairan pembilas vagina:
d. Bodi mekanis :
e. Olahraga :
f. Kebiasaan yang merugikan kesehatan
a) Apakah ada terpapar asap rokok/ merokok:
b) Mengkonsumsi Cafein :
c) Minum-minuman keras :
d) Mengkonsumsi obat terlarang :
e) Bulimia :
f) Memelihara hewan :
6 Riwayat seksualitas :
7 Pola istirahat dan tidur
a. Siang :
b. Malam :
8 Skrining imunisasi Catin :
12 Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit
a) Jantung :
b) Hipertensi :
c) Ginjal :
d) DM :
e) Asma :
f) TBC :
 g) Epilepsi :
h) PMS :
i) Infeksi Saluran Reproduksi :
j) Keputihan :
b. Riwayat alergi
a) Jenis makanan :
b) Jenis obat-obatan :
c) Riwayat transfusi darah :
c. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa:
d. Riwayat operasi :
13 Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Jantung :
c. Hipertensi :
d. Ginjal :
e. DM :
f. Asma :
g. TBC :
h. Epilepsi :

14 Riwayat kehamilan keluarga

a. Gemeli :
b. Lebih dari dua :
15 Riwayat biopsikososial ekonomi cultural spiritual
a. Persiapan Pernikahan
a) Mental :
b) Keinganan sendiri/di jodohkan :
c) Restu Orang tua :
b. Keadaan ekonomi
a) Penghasilan perbulan :
c. Kegiatan spiritual :
C. DATA OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)
1. Memperhatikan tingkat energi ibu
a. Emosi :
b. Postur tubuh :
2. Pemeriksaan umum
a. BB sekarang :
b. TB :
c. IMT :
d. Lila :
3. Tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :
4. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
a) Kepala
- Rambut :
- Muka :
- Mata :
- Mulut :
- Leher
 Kelenjar tyroid :
 Kelenjar limfe :
b) Dada
- Papilla mammae :
- Benjolan :
c) Abdomen
- Bekas operasi :
d) Genitalia
- Kemerahan :
 - Pembengkakan :
- Pengeluaran :
e) Ekstremitas
Atas
- Oedema :
- Sianosis pada ujung jari :
Bawah
- Oedema :
- Varices
- Sianosis ujung jari :
b. Palpasi
a) Payudara :
b) Abdomen :
c. Pemeriksaan Genetalia :
-Cairan :
- Luka/Lesi :
d. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah
- Kadar Hb :
- Golongan darah :
- Rhesus :
- Gula Darah Sesaat (GDS) :
- Hepatitis :
- HIV :