A.

Manajemen Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dan Pendokumentasian

dengan SOAP
1. Asuhan Kebidanan pada
a. Data Subjektif
1) Identitas/Biodata

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/Bangs : Suku/Bangsa :
a
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :

Anamnesa

2) Alasan Kunjungan ini :

3) Keluhan Utama :

4) Riwayat Obsetri
a) Riwayat Menstruasi

(1) Menache Umur :

(2) Siklus Haid :
(3) Lamanya :
(4) Banyaknya :
(5) Baunya :
(6) Keluhan :
(7) Sifat Darah :
(8) Teratur/ Tidak :
 b) Riwayat Perkawinan

(1) Nikah Umur :

(2) Lamanya :
(3) Jumlah Anak :

c) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No Anak Usia Persalinan Nifas

Jenis BB PB JK Tempat Penolong Norma ASI Penyulit
. ke- Kehamilan
l

d) Riwayat Kontrasepsi

(1) Jenis KB yang :

digunakan
sebelumnya
(2) Lamanya :
(3) Keluhan :
e) Riwayat Kehamilan Sekarang

(1) HPHT :

(2) TP :
f) Gerakan Janin

(1) Gerakan Janin pertama :

kali dirasakan
(2) Gerakan Janin dalam 24 :
jam terakhir

g) Tanda Bahaya

(1) Perdarahan Pervagina :

(2) Bengkak pada Wajah, :
Tangan/Kaki
(3) Deman Tinggi :
(4) Keluar Air Ketuban :
(5) Bayi tidak Bergerak :
(6) Muntah terus menerus :

h) Kekhawatiran – Kekhawatiran Khusus :

i) Obat yang dikonsumsi ( termasuk jamu ) :

j) Riwayat Imunisasi TT

TT I :
TT II :
TT III :
TT IV :
TT V :

k) Riwayat Kesehatan/ Penyakit Ibu yang mempengaruhi kehamilan

(1) Masalah kardiovaskuler :

(2) Hipertensi :
(3) Diabetes Mellitus :
(4) Malaria :
(5) Penyakit kelamin/ :
 HIV/AIDS
(6) Lainnya :

l) Penyakit Kesehatan/ Penyakit Ibu dan keturunan kembar

(1) Jantung :
(2) Hipertensi :
(3) Diabeter Mellitus :
(4) Riwayat keturanan :
kembar

m) Riwayat Psikososial

(1) Respon dan perasaan Ibu :

tentang kehamilan
(2) Respon keluarga terhadap :
kehamilan
(3) Pengambilan keputusan yang :
berhubungan dengan
kesehatan Ibu
(4) Hubungan Ibu dengan Suami :
(5) Hubungan Ibu dengan :
Keluarga
(6) Hubungan Ibu dengan :
masyarakat sekiltar

n) Kebiasaan Hidup Sehari-hari

(1) Personal Hygiene

(a) Mandi :
(b) Sikat Gigi :
(c) Keramas :
(d) Ganti Pakaian :
(e) Ganti Pakaian Dalam :

(2) Pola Nutrisi

(a) Pola Makan
Frekuensi :
Jenis makanan yang :
 dikonsumsi
Porsi makan :
Masalah gangguan :
pencernaan

(b) Pola Minum

Jenis minuman :
Banyaknya :

(3) Eliminasi
(a) BAB, Frekuensi :
Konsistensi :
Keluhan :

(b) BAK, frekuensi :

Warna :
Keluhan :
Baunya :

(4) Istirahat dan Tidur

(a) Tidur siang :
(b) Tidur malam :
(c) Keluhan :

(5) Aktivitas Fisik Sehari-hari

(a) Jenis Pekerjaan :
(b) Olahraga
Senam hamil :
Jalan pagi

(6) Hubungan Seksual

(a) Frekuensi :
(b) Keluhan :

o) Kebiasaan yang merugikan kesehatan

(1) Kebiasaan merokok :

(2) Kebiasaan minum-minuman :
keras
(3) Kebiasaan minum obat :
 terlarang
(4) Budaya yang merugikan :

p) Tempat dan Petugas Kesehatan yang diinginkan untuk membantu

persalinan :

q) Jarak rumah dengan Tenaga Kesehatan :

r) BB sebelum hamil :

A. Data Objektif

1) Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan umum :
b) Keadaan emosional :
c) Postur tubuh :
d) TB :
e) BB sekarang :
f) LILA :

2) Tanda- tanda Vital

a) Tekanan darah :
b) Nadi :
c) Suhu :
d) Pernapasan :

3) Head To Toe
a) Kepala dan leher
( inspeksi )
Kepala :
b) Wajah oedema/ tidak :
c) Mata
Conjungtiva :
Sklera :

d) Hidung
Pembesaran polip/ tidak :
 Secret :

e) Mulut
Rahang :
Gigi :
Lidah :
Bibir

f) Teliuga
Ukuran :
Secret :

g) Leher
Kelenjar tyroid :
Kelenjar limfe :
Kulit :

h) Payudara
Pembesaran :
Putting payudara :
kolostrum :
Massa :
Nyeri tekan :

i) Aksila
Massa :

j) Abdomen
Striae :
Bekas operasi :
Linia gravidarum :

4) Palpasi
a) leopold I :
 b) leopold II :

c) leopold III :

d) leopold IV :

e) Tinggi Fundus Uteri (cm) :

TBBJ (gram :

5) Auskultasi
a) DJJ :
b) Frekuensi :
c) Irama :
d) Punctum maksimum :

6) Tangan dan Kaki

a) Oedema pada tangan/kaki :
b) Kuku jari pucat/tidak :
c) Varices :
d) refleks patella (Perkusi) :
 7) Posisi Tulang Belakang
a) Kifosis :
b) Lordosis :
c) Skoliosis :

8) Pemeriksaan Genetalia Eksterna

a) Vagina
Varices :
Infeksi :
Cairan :

9) panggul luar (Pelvimetri Klinik)

a) distansia spinarum (cm) :
b) distansia kristarum (cm) :
c) konjugata eksterna (cm) :
d) lingkar panggul (cm) :

10) Tes Laboratorium

a) HB :
b) Protein urine :
c) Glukosa urine :
d) Gula darah :

B. Assestment
1) Diagnosa :

2) Masalah :
 3) Kebutuhan :

C. Planning :