PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
No.Hp : No.Hp :

Nama keluarga terdekat yang bisa dihubungi :

Hubungan dengan klien :
Alamat :
No. Telp :

B. Data Subjektif
1. Alasan kunjungan ini :
2. Keluhan utama :
3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama :
b. Teratur/tidak :
c. Siklus :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Warnanya :
g. Sifat darah :
h. Dismenorhoe :
4. Riwayat Kehamilan
 a. HPHT :
b. TP :
c. Keluhan pada
1. TM 1 :
2. TM 2 :
3. TM 3 :
d. Pergerakan anak pertama kali dirasakan :
e. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
f. Keluhan yang dirasakan
- Rasa 5L (lemah,letih,lesu,lelah,lunglai) :
- Mual dan muntah yang berlebihan :
- Nyeri perut :
- Panas, menggigil :
- Sakit kepala berat :
- Penglihatan kabur :
- Rasa nyeri panas waktu BAK :
- Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarny :
- Pengeluaran cairan pervaginam :
- Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
- Oedema (di tungkai, tibia, muka, dan jari tangan) :
- Obat – obatan yang dikonsumsi :
Jika ada,sebutkan:
5. Pola Makan
a. Pagi :
b. Siang :
c. Malam :
6. Perubahan pola makan yang dialami selama hamil ( termasuk ngidam dan kebiasaan –
kebiasaan lain ) :
7. Pola Eliminasi
a. BAK
1. Siang :
 Malam :
2. Warna :
3. Keluhan :
b. BAB
1. Frekuensi :
2. Warna :
3. Konsistensi :
4. Keluhan :
8. Aktivitas sehari - hari
a. Pekerjaan :
b. Seksualitas :
9. Lama istirahat atau tidur
a. Siang hari :
b. Malam hari :
10. Imunisasi
TT 1 (catin) :
TT 2 :
TT 3 :
TT 4 :
TT 5 :
11. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Pesalinan Nifas
Anak
Tanggal Usia Jenis Tempat Komplikasi Bayi
Ke Muda Tua Penolong Lochea ASI
Lahir Kehamilan Persalinan Persalinan Ibu Bayi JK BB PB Keadaan

12. Kontrasepsi yang pernah digunakan :

Alasan tidak menggunakan lagi :
13. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita
1) Jantung :
2) Hipertensi :
 3) Ginjal :
4) DM :
5) Hepatitis :
6) Asma :
7) TBC Paru :
8) Epilepsi :
9) PMS :
b. Riwayat alergi
1) Makanan :
Jika ada, sebutkan :
2) Obat-obatan :
Jika ada, sebutkan :
c. Riwayat trasfusi darah :
1) Riwayat operasi yang pernah dialami :
14. Riwayat kesehatan keluarga
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita
2) Jantung :
3) Hipertensi :
4) Ginjal :
5) DM :
6) Asma :
7) TBC Paru :
8) Epilepsi :
b. Riwayat kehamilan kembar
1) Gemelli / kembar 2 :
c. Lebih dari 2 :
d. Kelainan psikologis :
15. Keadaan sosial
a. Perkawinan
1) Status perkawinan :
2) Perkawinan ke :
 3) Kawin I :
4) Setelah kawin berapa lama baru hamil :
b. Kehamilan
 Direncanakan :
 Diterima :
c. Hubungan dengan keluarga :
d. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat :
e. Jumlah anggota keluarga :
16. Keadaan ekonomi
a. Penghasilan perbulan :
b. Penghasilan perkapita :
17. Keadaan spritual :
18. Keadaan psikologis :

C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan Emosional :
4. Tinggi Badan :
5. BB Sebelum Hamil :
6. BB Setelah Hamil :
7. Lila :
8. Tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Nadi :
c. Pernafasan :
d. Suhu :
9. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala
 Rambut :
  Mata :
 Muka :
 Mulut :
 Gigi :
2) Leher :
3) Dada :
4) Abdomen :
5) Genitalia
 Kemerahan :
 Pembengkakan :
 Varices :
 Oedema :
 Parut :
6) Ekstremitas
 Atas
Sianosis pada ujung jari :
Oedema :
Pergerakan :
 Bawah
Varices :
Oedema :
Pergerakan :
b. Palpasi
1. Leopold
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Mc donald :
2. TBA :
c. Auskultasi
1. DJJ :
2. Frekuensi :
3. Irama :
4. Intensitas :
d. Perkusi
Reflek Patella kanan :
Reflek Patella kiri :
e. Pemeriksaan panggul luar
Distansia spinarum :
Distansia cristarum :
Conjungata eksterna :
Lingkar panggul :
f. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin :
Protein urine :
Glukosa urine :