FORMAT SOAP

ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PADA NY…UMUR…P A POSTPARTUM 1 HARI

DENGAN LUKA PERINEUM

DI…

Hari/tanggal pengkajian :
Tempat :
Nama pengkaji :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku : Suku :
Alamat : Alamat :

2. Keluhan utama :
Ibu mnengatakan nyeri pada bagian perineum
3. Riwayat menstruasi :
Menarche :
Sirklus :
Banyaknya :
Lamanya :
4. Riwayat pernikahan
Status pernikahan :
Lamanya menikah :
Umur menikah :
5. Riwayat persalinan yang lalu :
NO ANAK JENIS JENIS PENOLONG KOMPLIK
KE KELAMIN PERSALINA ASI
N

6. Riwayat persalinan sekarang :

Hamil ke :
Penolong :
Jenis persalinan :
Jenis kelamin :
Panjang badan :
Berat badan :
Lila :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang sekarang

b. Riwayat kesehatan yang lalu

c. Riwayat kesehatan keluarga

8. Riwayat KB yang lalu

9. Keadaan psikologis
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :
Bentuk :
b. Wajah :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada/payudara :
i. Abdomen :
j. Genetalia :
k. Ekstermitas :

3. Pemeriksaan penunjang :
Hb :
Golongan darah :
Urine :

C. ANALISA DATA
Ny .. umur.. P A keadaan umum baik postpartum 1 hari
D. PENATALAKSANAAN
1. Informed consent
2. Melakukan pemeriksaan keadaan umum ibu
Ev :
Td : suhu :
Nadi : respirasi :
3. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
Ev :
4. Penkes pemenuhan nutrisi ibu
Ev :
5. Penkes perawatan luka perineum
Ev :
6. Penkes tentang kebersihan diri (personal hygine)
Ev :
7. Penkes perawatan payudara
Ev :
8. Mendiskusikan kepada ibu tentang tanda gejala infeksi masa nifas
Ev :
9. Menganjurkan ibu kunjungan ulang bila ada keluhan
Ev :
10. Dokumentasi