Tanggal pengkajian : Pukul :

Tempat pengkajian : Puskesmas M Surabaya

No. RM :
Oleh :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Ibu Suami
Nama : Ny. P Nama : Tn.
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No Tlp : No Tlp :
Asuransi kes : Asuransi kes :
Status pernikahan : Status pernikahan :

2. Alasan Kunjungan:
3. Keluhan:
4. Riwayat Pernikahan: pernikahan ke.... lamanya. .....
5. Riwayat Menstruasi
a. HPHT :
b. Siklus : hari
c. Lama : hari

d. Keputihan:

e. Dismenore:

f. HPHT : hari
 2. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Nifas
Suam Ana Tempat Jenis Penolong Penyulit Keadaa Umur
i ke- k persalina persalina n n anak anak
ke- n sekaran sekaran
g g

6. Riwayat Kontrasepsi: pernah pakai? Lamanya?

7. Riwayat Kesehatan
memiliki riwayat penyakit menular seperti hepatitis / TBC / epikepsi /
HIV/AIDS, maupun penyakit menuurun seperti kencing manis / Darah
tinggi / jantung / asma.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
memiliki riwayat penyakit menular seperti hepatitis / TBC / HIV/AIDS,
maupun penyakit menuurun seperti kencing manis / Darah tinggi /
jantung / asma.
4. Pola Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi : Makan ... x sehari porsi sedang? menu seimbang? minum
air mineral gelas ... sehari, alergi?
b. Eliminasi : BAK ... x sehari, warna urine?, BAB .... x sehari
c. Istirahat : Tidur malam ...jam, keluhan? Tidur siang...jam/keluhan?
d. Aktivitas :
e. Personal Hygiene: Mandi ...x/hari, mengganti CD ..x/hari,
keramas...x/hari
5. Riwayat Psikososial
Ibu memakai kontrasepsi suntik 1 bulan sudah dengan persetujuan suami
??
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum: Baik
2. Kesadaran:
 3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah :
b. Suhu :
c. Nadi :
d. RR :

4. Pemeriksaan Antopometri
a. BB :
b. TB :
c. IMT :
5. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah: pucat?
b. Mata: konjungtiva merah muda?, sklera putih?
c. Lengan (implan) : luka insisi sdh menyatu? Kering? Pus dan bau?
d. Abdomen: nyeri tekan pada abdomen bagian bawah? teraba benjolan
atau massa?
e. Ektremitas atas dan bawah: oedem?, varices?
C. ANALISIS
G P A , ... tahun akseptor KB ..
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu