MI

K EP E R A
AKADEMI KEPERAWATAN RS. DUSTIRA
Jl. Dustira No. 1Cimahi Telp / Fax. (022) 6632358

N
A
+ +
Em@il akper_rs_dustira@yahoo.co.id
RU

I
AH
AK
I T D U S T IR

FORMAT : ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR NORMAL (BBLN)

ASUHAN KEPERAWATAN BBLN PADA BY….. USIA …….

DI RUANG …….. RS. ……….
TANGGAL…….

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama bayi :
Umur bayi :
Jenis Kelamin :
Tgl/jam lahir :
Diagnosa Medis :

2. Identitas orang tua

Nama ibu :
Umur :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama ayah :
Umur :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Status Kesehatan
1. Riwayat penyakit kehamilan :
2. Riwayat persalinan sekarang :
3. Jenis persalinan :
4. Ditolong oleh :
5. Lama persalinan :
a. Kala I :
b. Kala II :
6. Ketuban pecah :
a. Spontan/amniotomy
b. Lamanya
c. Warna
d. Bau/tidak
e. Jumlah
7. Komplikasi persalinan :
a. Ibu : ………
b. Bayi : ………
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan bayi baru lahir
a. Nilai Apgar
1-5 menit pertama :
5-10 menit pertama :
b. Ukuran antropometrik
Berat badan :
Tinggi badan :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar abdomen :
c. Tanda-tanda vital
2. Pemeriksaan fisik secara rinci
a. Kepala
Bentuk, distribusi rambut, warna rambut, tekstur rambut, kuantitas dan
kualitas rambut, ubun-ubun, sutura sudah menutup/tidak, caput secudanum,
bentuk dahi, kelainan bentuk seperti hidrocefalus
b. Mata
Bentuk, letak, reflek terhadap cahaya, warna (sclera dan konjungtiva),
kebersihan mata, kelopak mata (edema/tertutup), jarak kantus mata, tanda-
tanda infeksi, reflek labirin (mengedip)
c. Telinga
Letak, kebersihan, posisi pina sejajar atau tidak, fleksibilitas pina, cartilage,
pengeluaran dari telinga, reflek startel.
d. Hidung
Letak, kesimetrisan, mukosa epitalia, kebersihan pengeluaran secret,
pernafasan cuping hidung
e. Mulut
Warna (bibir, lidar, palatum), pengeluaran air liur, neonatal teets, kebersihan,
kelainan (labio/palatoschizis), reflek rooting/mencari, reflek
sucking/menghisap, reflek swallowing/menelan.
f. Leher
Bentuk leher (panjang/pendek), kebersihan, ROM, pembesaran kelenjar,
kelainan (tumor sternomastoid, kista bronchial, kista thyrogional, goiter),
distensi vena, KGB, thyroid, reflek tonicneck.
g. Dada
Lingkar dada, suara dan irama pernafasan, suara jantung, bentuk mamae
(pembesaran), ukuran dan sekresi mamae (disesuaikan dengan usia), pola
pernafasan, retraksi dada
h. Abdomen
Lingkar perut, bentuk, distensi, bising usus, turgor kulit, kelainan umbilical
(hernia/ompalocel), keadaan umbilical, gastrokisis.
i. Bahu, lengan, tangan
Bentuk, gerakan, jumlah jari, kekuatan otot, kuku, sianosis,reflek grasping
(menggenggam)
j. Pinggul dan bokong
Bentuk punggung, bercak biru Mongolia, lengkung sacral, doslokasi pinggul,
meningo myelocele, reflek gallant
k. Genetalia
Genetalia perempuan : vagina, uretra, labia minora dan mayora,
pembengkakan, perdarahan, kelainan (inferforata hymen, miksi
 Genetalia laki-laki : bentuk, ukuran penis, meatus urinarius, jumlah testis,
testis sudah turun/tidak, rugae di scrotum, pengeluaran urine.
l. Anus
Lubang anus, prolapsus dan polip, kelainan (atresia ani), kemerahan, ruam,
mekonium
m. Tungkai dan kaki
Pergerakan, jumlah jari, kesimetrisan, clubfoot, ROM, kuku, reflek plantar
grasping, reflek babinsky, reflek placing with drawl, reflek stepping
n. Kulit
Lanugo, vernic casiosa, eritema, hemangioma, bercak biru Mongolia, nevi
vascular, nevus flammeus, pembengkakkan akibat cedera.

D. Data Penunjang
Dicatat semua prosedur diagnostic dan laboratorium yang dijalani klien ditulis hasil
pemeriksaan dan nilai normal, tuliskan hanya 3 kali pemeriksaan terakhir secara
berturut-turut. Bila hasilnya fluktuatif, buat keterangan secara naratif.

E. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. PERENCANAAN

IV. INTERVENSI

V. EVALUASI (SOAP)

VI. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER)