PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No. RM :
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBJEKTIF

IDENTITAS/BIODATA BAYI
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Anak ke :
Alamat :

IDENTITAS/BIODATA ORANGTUA Nama Ayah :

Nama Ibu : Umur :
Umur : Agama :
Agama : Suku/Bangsa :
Suku/Bangsa : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat : No. Telp :
No. Telp :

1. Riwayat Prenatal
a. Kesehatan janin
b. Keluhan TM 1, 2, dan 3
c. Frekuensi ANC selama hamil
d. Pola nutrisi
e. Perilaku kesehatan

2. Riwayat Persalinan
a. Masa gestasi
b. Tempat lahir
c. Ditolong oleh
d. Jenis persalinan
e. Lama persalinan
f. Lahir tanggal/pukul
g. Jenis kelamin
h. Penilaian awal
i. BB/PB
 j. Cacat bawaan
k. Inisiasi Menyusu Dini
l. Resusitasi

3. Riwayat Postnatal
a. APGAR score
b. Defekasi
c. Imunisasi

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Penyakit keturunan
b. Penyakit menular

5. Riwayat Psikososial
a. Perasaan tentang kelahiran
b. Perilaku kesehatan keluarga

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
b. Tonus otot
c. Warna kulit
d. Tangis bayi
e. Tanda-tanda Vital
- Suhu : ………………. C
- Pernapasan : ……………….
f. Antropometri
- BB : ……… gram
- PB : ……... cm
- LD : ……… cm
- LK : ……… cm
g. Kepala
- Kesimetrisan :
- Rambut :
- Ubun-ubun :
- Sutura :
- Caput succedenum :
- Cephal hematoma :
h. Telinga
- Hubungan mata dengan telinga :
i. Mata
- Bentuk, kesimetrisan
- Sklera
- Konjungtiva
- Tanda-tanda infeksi
- Refleks labirin
j. Hidung
- Kesimetrisan
- Kebersihan
- Pernapasan cuping hidung
k. Mulut
- Kesimetrisan
- Bibir
- Lidah
- Palatum
- Refleks rooting
- Refleks sucking
- Refleks swallowing
l. Leher
- Kel. Tiroid
- KGB
- Vena jugularis
- Refleks tonic neck
m. Dada
- Bentuk
- Kesimetrisan
- Kebersihan payudara :
- Frekuensi bunyi napas
- Frekuensi bunyi jantung
- Lingkar dada
n. Bahu, lengan dan tangan
- Kesimetrisan
- Gerakan
- Jumlah jari
- Refleks grasping
o. Abdomen
- Bentuk :
- Penonjolan sekitar tali pusat :
- Perdarahan tali pusat :
- Benjolan :
p. Genetalia laki-laki
- Skrotum
- Meatus urinarius
- Kelainan
q. Genetalia perempuan
- Vagina :
- Uretra :
- Labia mayora dan minora :
- Peengeluaran
r. Tangan dan kaki
- Bentuk :
- Gerakan :
- Jumlah jari :
 - Refleks babinski :
s. Punggung dan Anus
- Pembengkakan/cekungan
t. Kulit
- Verniks
- Warna kulit dan bibir
- Pembengkakan/bercak hitam
- Tanda lahir
- Lanugo
2. Pemeriksaan Penunjang :

C. ANALISA DATA
1. Diagnosis

2. Masalah

3. Kebutuhan

4. Masalah potensial

5. Tindakan segera

D. PENATALAKSANAAN