USIA.................................
Pengkajian Dilakukan Pada :
a. Hari, Tanggal :
b. Pukul :
c. Tempat :
d. Pengkajian Oleh :
I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama Bayi :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jam Lahir :
Jenis Kelamin :
BBL :
PBL :
Kelahiran :
Orang Tua
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
B. Riwayat Kehamilan
1. ANC : di :
2. Riwayat Imunisasi TT :
3. Riwayat penyakit kehamilan :
C. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan :
Ditolong oleh :
Ketuban pecah :
Kala I :
Kala II :
Tindakan persalinan :
Kala III :
Plasenta :
Tali Pusat :
Kala IV :
Komplikasi :
Muka
Keadaan :
Warna :
Mata
Keadaan :
Kotoran :
Sklera :
Konjugtiva :
Tanda-tanda Infeksi :
Refleks Labirin :
Hidung :
Keadaan :
Kesimetrisan :
Lubang hidung :
Mulut
Keadaan :
Bibir :
Palatum :
Saliva :
Refleks Rooting :
Refleks Sucking :
Refleks Swallowing :
Telinga
Keadaan :
Daun Telinga :
Leher
Keadaan :
Pergerakan :
Benjolan :
Refleks tonic Neck :
Dada
Keadaan :
Puting susu :
Frekuensi dan Bunyi Nafas :
Frekuensi dan bunyi jantung :
Abdomen
Keadaan :
Bentuk :
Tali pusat :
Perdarahan :
Kulit
Keadaan :
Warna :
Tanda lahir :
Genitalia
Laki-laki
Keadaan :
Kesimetrisan :
Kebersihan :
Skrotum :
Perempuan
Kebersihan :
Kesimetrisan :
Vagina :
Klitoris :
Uretra :
Labia Minora :
Labia Mayora :
Pengeluaran :
Ektremintas
Bahu lengan dan Tangan
Kesimetrisan :
Gerakan :
Jumlah Jari :
Refleks Grasping :
Tungkai dan Kaki
Bentuk :
Pergerakan :
Jumlah Jari :
Refleks Babinski :
Refleks Walking :
4. Pemeriksaan Khusus
No Kriteria 0-1 menit 1-5 menit 5-10 menit
1 Denyut jantung
2 Usaha bernafas
3 Tonus otot
4 Refleks
5 Warna kulit
Jumlah
5. Sistem Syaraf
Refleks Moro :
6. Pemeriksaan Antropometri
Lingkar kepala
Circumferentia suboccipito Bregmatica :
Circumferentia Fronto occipito :
Circumferentia mento occipito :
DMO :
DFO :
Lila :
Lingkar Dada :
7. Eliminasi
Urine
Frekuensi :
Warna :
Penyulit :
Mekonium
Warna :
Feaces
Frekuensi :
Warna :
Penyulit :
Diagnosa
IV. PENATALAKSANAAN
Pembimbing Praktek Palembang, 20
Mahasiswa yang melaksanakan Asuhan
( ) ( )
NIP.
Pembimbing Akademik
( )