I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. IDENTITAS
Identitas Bayi
Nama :
Tanggal/jam lahir :
Jenis kelamin :
a. Umur Kehamilan :
2. Riwayat Natal
a. Tanggal lahir :
b. BB :
c. PB :
d. Jenis kelamin :
e. Tunggal/Gemeli :
f. Lama kala :
3. Riwayat Intranatal : Penilaian Apgar Score
1 Menit
5 Menit
ke-1
5 Menit
ke-2
a. Pola nutrisi :
b. Pola eliminasi :
c. Pola istirahat :
d. Pola aktifitas :
1. PemeriksaanUmum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Vital sign :N = T =
RR =
Pengukuran antropometri :
BB : gram
PB : cm
Lingkar kepala : cm
Lingkar dada : cm
Lingkar lengan : cm
2. Status Present
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
Pulmo/cor :
Abdomen :
Genetalia :
Punggung :
Anus :
Ekstremitas :
Kulit :
Reflek :
Rooting reflek :
Sucking reflek :
Grasp reflek :
Moro reflek :
Babinski reflek :
IV. ANALISA
I. PENATALAKSANAAN
Tanggal: jam: