FORMAT PENGKAJIAN ASKEP PADA BAYI BARU LAHIR

______________________________________________________________________
Tanggal pengkajian :
Jam :
No.RM :
Tanggal masuk :

I. IDENTITAS
1. Identitas bayi
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir : Jam umur : hari jam
Anak ke - :
2. Identitas orang tua
Nama ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : suku/bangsa :
Pendidikan : pendidikan :
Pekerjaan : pekerjaan :
Alamat : Alamat :
II. KELUHAN UTAMA
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal
Status Gravida: G. P. Ab.
Jumlah Kunjungan:
Bidan/Dokter:
Penkes yang didapat:
HPHT:
Kenaikan BB selama Hamil:
Komplikasi kehamilan
Komplikasi Obat:
Riwayat Hospitalisasi
Golongan Darah Ibu:
Maternal Screening: Rubella, hepatitis, CMV, Herpes, HIV dll/ Sebutkan............
 2. IntraNatal
Usia kehamilan saat persalinan :
presentasi bayi :
Kehamilan tunggal/kembar :
Persalinan di : Ditolong oleh :
Lama Persalinan:
Warna ketuban :
Jenis persalinan :
atas indikasi :
Komplikasi Persalinan:
Tanda gawat janin sebelum lahir :
3. Post Natal
Usaha nafas : tanpa bantuan/dengan bantuan
Kebutuhan resusitasi: jenis..................... / lama...........................
APGAR Score :
Ballard score :
Berat badan lahir : kg
Berat badan saat pengkajian :
Panjang badan lahir : cm
Menetek pertama kali :

Obat2an yang telah diberikan :

Imunisasi :
Interaksi orang tua dan bayi: kualitas....................../ lamanya.....................
Trauma lahir: ada/tidak
Keluar urine/ feses : ada/tidak
IV. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keadaan umum :
Diagnosa medis :
V. PEMERIKSAAN BAYI
1. Tanda vital
Suhu: RR : x/menit
Nadi/HR : x/meni Sp02 :
keterangan :
 2. Eliminasi :
BAK :
BAB :
Mekonium/feses:
Konsistensi :
Frekuensi :
Warna :
3. Nutrisi : jenis makanan :
ASI/ PASI :
4. Status Neurologi (Refleks)
Moro :
Rooting :
Menghisap :
Babinski :
Menggenggam :
Menangis :
Tonus leher :
5. Pemeriksaan fisik
Antropometri:
BB/PB : Cm
lingkar kepala : cm
LILA : cm
a. Kepala
bentuk :
a. Simetris / asimetris :
b. Cephalhaematom/ microcephal :
c. Macrocephal :
d. Caput sucredanum :
e. Hydrocephalus :
f. Luka lecet :
g. Edema :
h. Mongoloid :
kebersihan kulit kepala :
fontanela :
sutura :
lingkar kepala :
wajah : moon face /
mata :
hidung : kesimetrisan :
kelainan :
secret :
mulut : kebersihan :
kelembaban :
kelainan :
moniliasis :
telinga : kesimetrisan :
bentuk :
serumen :
leher : pergerakan leher :
b. dada/thorak
bentuk dada :
lingkar dada : cm
Paru :
Jantung :
c. Abdomen : supel/flat/distended/meteorismus/:
lingkar perut : cm
tali pusat :
Bising Usus : x/menit (positif/negatif/menurun/meningkat)
d. Integumen
keadaan umum : Icterik/Kemerahan/ Sianosis/ Pucat
Edema :
Mengelupas :
Kering
transparan :
Lesi ; ada/tdk,
Dimana :
Lanugo : Turgor :
e. Ekstremitas : hangat/ dingin
lemah :
pucat/biru/merah muda :
edema :
kelainan : sindaktil :
polidaktil :
krepitasi :
deformitas :
f. tonus otot :
pergerakan tubuh : aktif/ kurang
g. Genetalia dan anus : Kebersihan
kelainan
Keadaan kelamin luar
Anus (paten, imperforata?)
Psikososial
a. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat
b. Hubungan dengan orang tua
Ibu/ Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII.PEMBERIAN TERAPI

Perawat,

(...................................)