STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASI

a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Nama Ayah :
e. Nama Ibu :
f. Bangsa :
g. Alamat :
h. Dikirim oleh :

i. MRS tanggal :

II. ANAMNESIS (Subjektif/S)

Tanggal:

Diberikan oleh :
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.Keluhan Utama :
2.Keluhan Tambahan :
3.Riwayat Perjalanan Penyakit :
B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan :
Partus :
Tempat :
Ditolong oleh :
Tanggal :
BB : IMT :
PB : LILA :
Lingkar kepala :
2. Riwayat Makanan

Jumlah total
Umur Rute Frekuensi
(kalori dan protein
0-6 bulan

9-12 bulan

- Menu Utama

- Snack

- Susu (+/-)

12 - 24 bulan

- Menu Utama

- Snack

- Susu (+/-)

24 bulan

- Menu Utama

- Snack

- Susu (+/-)
3. RIWAYAT IMUNISASI

IMUNISASI DASAR ULANGAN

Umur Umur Umur Umur
BCG
DPT 1 DPT 2 DPT 3
HEPATITIS B 1 HEPATITIS B 2 HEPATITTIS B 3
Hib 1 Hib 2 Hib 3
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
CAMPAK POLIO 4
KESAN :

4. RIWAYAT KELUARGA

Perkawinan :
Umur :
Pendidikan :
Penyakit yang pernah diderita :
5. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Gigi pertama : Berdiri :

Berbalik : Berjalan :
Tengkurap : Berbicara :
Merangkak : Kesan :
Duduk
6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTAL

Isap jempol :
Ngompol :
Sering Mimpi :
Aktivitas :
Membangkang :
Ketakutan :
Kesan :

7. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

III. PEMERIKSAAN FISIK (Objektif/O)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum :
Kesadaran :
BB : kg
PB atau TB : cm
Status gizi :
BB/U :
TB (PB)/U :
BB/TB (PB) :
Lingkar kepala : cm ( SD)

Edema ( + / – ), sianosis ( + / – ), dispneu ( + / – ), anemia ( + / – ), ikterus ( + / – ), dismorfik ( + / – )

Suhu : °C
Respirasi : x/menit Tipe pernapasan :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit Isi/kualitas :
Regularitas :

Kulit :

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA :

MATA :

MULUT :

GIGI :

LIDAH :

FARING/TONSIL :

HIPEREMIS :

BESLAG :

T/ T
LEHER
INSPEKSI :

PALPASI :

THORAX
INSPEKSI :

PALPASI :

A. PARU

PERKUSI :

AUSKULTASI

Vesikuler :

Ronkhi :

Wheezing :

B. JANTUNG

PERKUSI :

AUSKULTASI :

Bunyi jantung I

Mitral :

Trikuspid :

Bunyi jantung II

Pulmonal :

Aorta :

Bising jantung :

C. ABDOMEN

INSPEKSI :

PALPASI :

PERKUSI :

AUSKULTASI :

HEPAR :
LIEN :

GINJAL :

EKSTREMITAS

INSPEKSI
Bentuk :

Deformitas :

Edema :

Trofi :

Pergerakan :

Tremor :

Pergerakan :

Tremor :

Chorea :

Akral :

Lain-lain :

INGUINAL

Kelenjar getah bening :

Lain-lain :

GENITALIA

LAKI-LAKI

Phimosis :

Testis :

Scrotum :

PEREMPUAN

Labia mayora :

Labia minora :
Vagina :

STATUS PUBERTAS :
STATUS NEUROLOGIS

Lengan
Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Fungsi motorik

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Reflex fisiologis

Reflex patologis

Gejala rangsang meningeal

Fungsi sensorik

Nervi craniales

Reflex primitif
IV. RESUME

V. DAFTAR MASALAH
1.

2.

3.

4.

VI. DIAGNOSIS BANDING

VII. DIAGNOSA KERJA

VIII. TATALAKSANA (Planning/P)

a. PEMERIKSAAN ANJURAN

b. TERAPI (SUPORTIF−SIMPTOMATIS−CAUSATIF)

 NON FARMAKOLOGIS

 FARMAKOLOGIS

c. DIET
d. MONITORING

e. EDUKASI

IX. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam :
b. Qua ad functionam :

c. Qua ad sanationam :
FOLLOW UP (Subjektif/Objektif/Assesment/Planning)

Tanggal RENCANA TATALAKSANA PARAF SUPERVISOR

CATATAN KEMAJUAN (S/O/A)
– Jam
Masalah : P:
1. Diagnosis :
2.
3.
Terapi :

S:

O:

Diet :

A:

Monitoring :