DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama
d. Pola aktivitas :
e. Personal hygiene :
f. Pola kebiasaan :
g. Psikososial :
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran :
b. Tekanan darah : mmHg
c. Denyut nadi : x/menit
d. Pernapasan : x/menit
e. Suhu : oC
f. BB : kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka :
b. Mata :
c. Dada :
d. Abdomen :
e. Ano Genetalia :
f. Ekstermitas atas :
g. Ekstermitas bawah :
3. Pemeriksaan Penunjang
ANALISIS DATA
Diagnosis :
PENATALAKSANAAN
Jam Kegiatan