ASUHAN KEBIDANAN PADA KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

PADA Nn. UMUR TAHUN

DENGAN
DI

Hari/Tanggal : Pukul :
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. ANAMNESA
PadaTanggal : Pukul :
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Menstruasi
- Menarche :
- Siklus :
- Teratur / tidakteratur :
- Lamanya :
- KonsistensiDarah :
- Banyaknya :
- Dismenorhoe :
3. Riwayat pernikahan
- Status Pernikahan :
- PernikahanKe :
- Lama Penikahan :
- UsiaPertamaMenikah :
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan,Nifas yang lalu :
5. Riwayat Kontrasepsi Yang digunakan :
6. Riwayat Infertilisasi :
7. Riwayat Ginekology :
8. Riwayat Penyakit Yang Sedang Diderita:
- DM :
- Asma :
- TBC :
- HIV :
- Hepatitis :
- Jantung :
- Ginjal :
9. Riwayat penyakit keluarga
- DM :
- Asma :
- TBC :
- HIV :
- Jantung :
- Ginjal :
10. Riwayat operasi :
11. Riwayat Nutrisi
Pola Nutrisi Makan Minum
Frekuensi
Macam
Jumlah
Keluhan
Pantangan
Perubahan pola Makan
12. Riwayat Eliminasi
Pola Eliminasi BAB BAK
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
 13. Riwayat Istirahat
Pola Istirahat Tidur Siang TidurMalam
Lama
Keluhan
14. Personal Hygiene
- Mandi :
- Keramas :
- Gosok Gigi :
- GantiBaju :
15. Riwayat Psikososial :

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF)

1. Keadaan umum :
2. Status emosional :
3. Kesadaran :
4. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Suhu badan :
Nadi :
Respirasi :
5. Antropometri
Berat badan :
TB :
6. Kepala
Rambut :
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Gigi :
7. Leher :
 8. Dada
Bentuk :
Abdomen :
Genitalia :
Anus :
9. Ekstremitas
Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah :
10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

II. INTERPRETASI DATA

Hari/Tanggal: Pukul:
a) Diagnosa :
Data Subjektif :-
-
-
Data Objektif :- Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda Vital
TD :
SB :
N :
R :
Antropometri
BB :
TB :

b) Masalah :
c) Kebutuhan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada.
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada.

V. PERENCANAAN
Hari/Tanggal : Pukul :