ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY.

UMUR TAHUN G P A
UMUR KEHAMILAN MINGGU DENGAN HAMIL NORMAL TRIMESTER
DI

Nomer Register : Tanggal :

Tempat praktek : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS :
KLIEN : SUAMI/PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

1. Keluhan Utama :
2. Data Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche :
 Siklus :
 Lama :
 Banyak :
 Keluhan :
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 HPHT :
 HPL :
 Pergerakan janin 1 kali umur kehamilan : _ minggu
 Frekuensi ANC: di :
 Keluhan – keluhan pada
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
 Imunisasi TT
TT I : , UK :
TT II : ,UK :
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang Lalu
No G.P.A Umur Jenis Tempat Komplikasi/ Penolo JK BB/PB Kead
Kehamilan Persalinan melahirkan Penyulit ng aan
Lahir
 4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
* Jantung :
* Epilepsi :
* TBC :
* Ashma :
* DM :
* Hypertensi :
* Hepatitis :
* Penyakit Kelamin :
- HIV – AIDS :
- GO :
* Lain-lain :

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Keluhan utama :
- Riwayat penyakit yang diderita :
- Pengobatan yang pernah didapat :
- Alergi terhadap obat :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit / Kelainan dalam keluarga :
2. Keturunan kembar :
3. Lain-lain :
5. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang pernah digunakan :
b. Lamanya :
c. Keluhan :
d. Rencana KB :
e. Jenis :
f. Kapan :
g. Tanggapan suami :
h. Jumlah anak yang diinginkan :
6. Riwayat Psiko – Sosial - Ekonomi
a. Status Perkawinan
 Kawin : __ kali
 Usia kawin pertama : __ tahun
 Lama perkawinan : __ tahun / bulan
b. Respon ibu / keluarga terhadap kehamilan
 Tanggapan ibu terhadap kehamilan :
 Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :
 Rencana menyusui :
 Dukungan keluarga terhadap kehamilan :
c. Kebiasaan hidup
 Merokok dan minuman keras :
 Minum jamu :
d. Beban kerja dan kegiatan sehari – hari:
e. Rencana melahirkan
 Tempat :
 Penolong :
f. Pengambil keputusan dalam keluarga :
7. Kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
 Frekuensi :
 Porsi :
  Jenis makanan :
 Keluhan :
 Makanan pantang :
b. Eliminasi
 Frekuensi BAK :
 Keluhan :
 Frekuensi BAB :
 Keluhan :
c. Personal higiene
 Mandi : xhari
 Keramas : x/hari
 Sikat gigi : x/hari
 Ganti pakaian: x/hari
 Keluhan :
d. Istirahat/Tidur
 Tidur Siang:
 Tidur Malam:
e. Pola Seksual
 Frekuensi :
 Keluhan :
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernafasan :
2. Pengukuran Fisik
a. Tinggi badan :
b. Berat badan sebelum hamil :
c. Berat badan sekarang :
d. LILA :
3. Kepala dan leher
a. Wajah :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Telinga :
e. Gusi :
f. Gigi :
g. Bibir :
h. Leher :
4. Payudara
a. Bentuk dan ukuran :
b. Keadaan puting :
c. Hyperpigmentasi :
d. Pengeluaran :
e. Benjolan :
f. KGB axila :
5. Abdomen
- Pembesaran :
- Luka bekas operasi : ada / tidak
- Tinggi fundus uteri : cm
 - Palpasi abdomen Leopold
I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
- Denyut jantung janin : x/menit
- TBJ : gram
i. Ekstremitas
- Oedema :
- Kuku jari : pucat / tidak
- Varises : ada / tidak
- Reflek patella : /
j. Genetalia eksterna
- Vagina : varises : ada / tidak
infeksi : ada / tidak
cairan : ada / tidak, jenis …
- Kelenjar Bartholini :
oedema : ada / tidak
massa : ada / tidak
cairan : ada / tidak
k. Anus dan rectum :
l. Pemeriksaan Laboratorium
- PP Test :
- Glukosa urine :
- Protein urine :
- Golongan darah :
- Hb :
- Lain-lain :
m. Pemeriksaan Penunjang lain
- USG :
- lain-lain :
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. UMUR TAHUN
G P A UMUR KEHAMILAN MINGGU DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI

Nomer Register : Tanggal :

Tempat praktek : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS :
KLIEN : SUAMI/PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

1. Keluhan Utama :
2. Data Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche :
 Siklus :
 Lama :
 Banyak :
 Keluhan :
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 GPA :
 HPHT :
 HPL :
 Umur kehamilan : minggu
 Gerakan janin : x/hari
 Frekuensi ANC : di :
 Keluhan – keluhan pada
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
 Imunisasi TT
TT I : , UK :
TT II: , UK :
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang Lalu
No G.P.A Umur Jenis Tempat Komplikasi/ Penolong JK BB/PB Keada
Kehamilan Persalinan melahirka Penyulit an
n Lahir
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
* Jantung :
* Epilepsi :
* TBC :
* Ashma :
* DM :
* Hypertensi :
* Hepatitis :
* Penyakit Kelamin
- HIV – AIDS :
- GO :
* Lain-lain :

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Keluhan utama :
- Riwayat penyakit yang diderita :
- Pengobatan yang pernah didapat :
- Alergi terhadap obat :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit / Kelainan dalam keluarga :
2. Keturunan kembar :
3. Lain-lain :

5. Pola Kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
 Frekuensi :
 Porsi :
 Jenis makanan :
 Keluhan :
 Makanan pantang :
b. Eliminasi
 Frekuensi BAK :
 Keluhan :
 Frekuensi BAB :
 Keluhan :
c. Istirahat/Tidur
 Tidur Siang :
 Tidur Malam :

6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang pernah digunakan :
b. Lamanya :
c. Keluhan :
d. Rencana KB :
e. Jenis :
f. Kapan :
g. Tanggapan suami :
h. Jumlah anak yang diinginkan :
7. Riwayat Psiko – Sosial
a. Perasaan menghadapi persalinan :
b. Dukungan keluarga :
c. Adat menghadapi persalinan :
 d. Kebiasaan hidup
 Merokok dan minuman keras:
 Minum jamu :

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernafasan :
2. Pengukuran Fisik
a. Tinggi badan :
b. Berat badan sebelum hamil :
c. Berat badan sekarang :
3. Kepala dan leher
a. Wajah :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Telinga :
e. Gusi :
f. Gigi :
g. Bibir :
h. Leher :
4. Payudara
a. Bentuk dan ukuran :
b. Keadaan puting :
c. Hyperpigmentasi :
d. Pengeluaran :
e. Benjolan :
f. KGB axila :
5. Abdomen
- Luka bekas operasi : ada / tidak
- Tinggi fundus uteri : cm
- Gerakan janin : ada / tidak
- Kontraksi Uterus : x/10 menit
Durasi : detik
Intensitas :
- Palpasi abdomen Leopold
I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
- Palpasi supra pubik, kandung kencing :
- Denyut jantung janin : x/menit
- TBJ : gram
i. Ekstremitas
- Oedema :
- Kuku jari : pucat / tidak
- Varises : ada / tidak
- Reflek patella : /
j. Genetalia eksterna
- Vagina : varises : ada / tidak
infeksi : ada / tidak
cairan : ada / tidak, jenis …
- Kelenjar Bartholini :
oedema : ada / tidak
massa : ada / tidak
cairan : ada / tidak
k. Anus dan rectum :
l. Pemeriksaan Dalam (Vagina Toucher)
- Vagina :
- Portio :
- Pembukaan :
- Kulit ketuban :
- Presentasi :
- Penurunan kepala :
- Ubun-ubun kecil di jam :
m. Pemeriksaan Laboratorium
- Glukosa urine :
- Protein urine :
- Golongan darah :
- Hb :
- Lain-lain :
n. Pemeriksaan Penunjang lain
- USG :
- lain-lain :
 ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. UMUR TAHUN P A
HARI KE DENGAN
DI

Nomer Register : Tanggal :

Tempat praktek : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS :
KLIEN : SUAMI/PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa:
Alamat : Alamat :

1. Keluhan Utama :
2. Data Kebidanan
a. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang Lalu

No G. Umur Masalah Tgl /th Tempat Jenis Penolong Penyulit Keadaan

P. kehamilan kehamilan Partus Partus Persalinan Persalinan anak
A. sekarang

Anak Keadaan Nifas Keterangan

Jenis BB PB Keadaan Sekarang Laktasi perdarahan infeksi
kelamin Lahir
b. Riwayat kehamilan dan Persalinan sekarang :
1. G P A Anak Hidup :
Masa Gestasi : minggu
Komplikasi selama hamil :
2. Tanggal Persalinan : - - , jam
Jenis Persalinan : spontan / tindakan,
Lama Persalinan
Kala I : jam
Kala II : jam
Kala III : menit
Kala IV : jam
Perdarahan
Kala I : cc
Kala II : cc
Kala III : cc
Kala IV : cc
Jumlah : cc
Penyulit dalam persalinan :
Penolong :
3. Rawat Gabung : ya / tidak
Alasan :
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
* Jantung :
* Epilepsi :
* TBC :
* Ashma :
* DM :
* Hypertensi :
* Hepatitis :
Penyakit Kelamin :
- HIV – AIDS :
- GO :
* Lain-lain :
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Riwayat penyakit yang diderita :
- Pengobatan yang pernah didapat:
- Alergi terhadap obat :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit / Kelainan dalam keluarga :
2. Keturunan kembar :
3. Lain-lain :
5. Data Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
 Frekuensi :
 Porsi :
 Jenis makanan :
 Keluhan :
 Makanan pantang :
b. Eliminasi
 Frekuensi BAK :
 Keluhan :
 Frekuensi BAB :
 Keluhan :
c. Personal higiene
  Mandi : xhari
 Keramas : x/hari
 Sikat gigi : x/hari
 Ganti pakaian : x/hari
 Keluhan :
d. Istirahat/Tidur
 Tidur Siang:
 Tidur Malam :
6. Data Psikologi / Spiritual
a. Psikologi
- Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya :

- Tanggapan suami / keluarga atas kelahiran bayinya :

- Dukungan yang diberikan suami / keluarga :

- Rencana menyusi bayinya : ya / tidak

Kapan : sampai
- Pengetahuan ibu tentang menyusui :
Manfaat ASI :
Perawatan payudara :
Makanan bayi :
Perawatan bayi :
- Pengetahuan ibu tentang senam nifas :

- Rencana mengasuh / merawat bayi oleh :

b. Sosial
- Hubungan antar manusia :
- Kegiatan sosial :
- Rekreasi :
c. Spiritual
Kegiatan agama :
d. Kontrasepsi
- Kontrasepsi yang pernah digunakan :
Keluhan :
- Rencana ber KB :
Kapan :
Alat :
Tanggapan suami :
- Jumlah anak yang diinginkan:
e. Budaya
- Kebiasaan / adat yang berkaitan dengan :
Kehamilan :
Persalinan :
Nifas :
Bayi baru lahir :
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
  Pernafasan :
2. Pengukuran Fisik
a. Tinggi badan :
b. Berat badan :
c. LILA :
3. Kepala dan leher
a. Wajah :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Telinga :
e. Gusi :
f. Gigi :
g. Bibir :
h. Leher :
4. Payudara
a. Bentuk dan ukuran :
b. Keadaan puting :
c. Hyperpigmentasi :
d. Pengeluaran :
e. Benjolan :
f. KGB axila :
5. Abdomen
- Luka bekas operasi : ada / tidak
- TFU :
- Kontraksi :
- VU :
6. Ekstremitas
- Oedema :
- Kuku jari : pucat / tidak
- Varises : ada / tidak
- Reflek patella : /
7. Genetalia eksterna
- Vagina : varises : ada / tidak
infeksi : ada / tidak
cairan : ada / tidak, jenis …
- Kelenjar Bartholini :
oedema : ada / tidak
massa : ada / tidak
cairan : ada / tidak
8. Pengeluaran pervaginam :
Lochea :
Warna :
Bau :
Jumlah :
9. Perinium dan Anus
- Luka episiotomi / jahit: ada / tidak
- Keadaan luka :
- Tanda radang :
- Anus : haemorroid / tidak
10. Pemeriksaan Laboratorium
- Golongan darah :
- Hb :
- Lecosyt :
- HCT :
- Lain-lain :
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BY.NY.
DENGAN LAHIR SPONTAN UMUR
DI

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS :
BAYI
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

AYAH IBU
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

1. Riwayat Kehamilan
 G P A
 HPHT : HPL :
 Umur Kehamilan menurut klien : bulan
 ANC : kali,
Dimana :
Tablet Fe :
Imunisasi TT : kali
 Kebiasaan Ibu : Merokok : ya / tidak
Jamu : ya / tidak
Obat2 an : ya / tidak
 Gerakan janin I kali :
 Riwayat Penyakit Kehamilan
 Perdarahan :
 Pre eklamsia :
 Eklamsia :
 Penyakit kelamin :
 Lain-lain :

2. Riwayat Persalinan
Lahir kapan : Jam berapa :
Jenis persalinan : Ditolong :
Kala I : jam
Kala II : menit, mulai jam :
TB : BB :
KK pecah jam : Warna : Jumlah :
Caput :
Cephal haematoma :
3. Riwayat Kelahiran
a. Tgl lahir : Jam lahir :
b. Jenis Kelamin : L / P
c. BB / PB : kg / cm
d. LK / LD / LiLA : cm / cm / cm
e. Reflek :
Moro Reflek : Rooting Reflek :
Sucking Reflek : Graps Reflek :
Babinsky Reflek : Startle Reflek :
Tonic Neek Reflek :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit menular (TBC, dll)
b. Penyakit keturunan (DM, HT)
c. Riwayat kembar
d. Kecacatan

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Suhu :
HR : kali / menit
RR : kali / menit
BB / TB : kg / cm
LD / LK / LiLA : cm/ cm / cm
Apgar Score : - -

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Caput Suksedanum, sefal hematoma ada / tidak
Muka : Adakah eritema, abrasi, ekimosis
Ubun – ubun : Sudah menutup / belum
Mata : Simetris / tidak, adakah kelainan
Telinga : Simetris / tidak, adakah kelainan
Mulut : Simetris / tidak, adakah kelainan
Hidung : Simetris / tidak, adakah kelainan
Leher : Adakah pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Simetris / tidak , adakah bunyi ronchii, wheezing
Tali Pusat : Adakah perdarahan dan kelainan
Abdomen : Adakah pembesaran hepar dan Lien
Genetalia : Laki-laki : testis sudah turun / belum
Wanita : Labia minora sdh tertutup / belum Anus
: Berlubang, Ada kelainan / tidak
Tungkai dan Kaki : Bentuk : simetris / tidak ,
Gerakan : Normal / tidak,
Kelainan : ada / tidak
Punggung : Pembengkakan/Pencekungan, Spina Bifida Kulit
: Vernik : ada / tidak, Warna, Tanda Lahir

3. Pemeriksaan Laboratorium
 Golongan darah :
 Hb :
 Bilirubin :
 Leukosit :
 Lain-lain :
 ASUHAN KEBIDANAN ANAK SEHAT PADA BY/AN.
UMUR DENGAN IMUNISASI
DI

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama :
Umur :
TTL :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua:
Alamat :

2. Keluhan Utama :

3. Data kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat Penyakit Dahulu

c. Riwayat Penyakit keluarga

4. Data Imunisasi
Imunisasi
BCG Campak Pentavalen
1 2 3

5. Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
 Makanan yang disukai :
 Makanan yang tidak disukai :
 Frekuensi :
 Porsi :
 Jenis :
 Pantangan :
b. Eliminasi
 Frekuensi BAK :
 Warna urine :
 Jumlah :
 Keluhan :
  Frekuensi BAB :
 Konsistensi :
 Keluhan :
c. Istirahat / tidur
 Tidur siang :
 Tidur malam :
 Keluhan :
d. Personal Hygiene
 Mandi :
 Sikat gigi :
 Ganti pakaian :
 Keluhan :
e. Aktivitas Bermain

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
 Tensi : mmHg
 Respirasi : x/menit
 HR : x/menit
 Suhu : 0
C
3. BB : kg
4. PB : cm
5. Lila : cm
6. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan wajah :
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia :
Ekstremitas :
- Oedem :
- Kelainan :
7. Pemeriksaan penunjang
 Laborat :
 USG :
 Rontgen :
 Pemeriksaan Lain :
 Pengobatan yang telah didapat
 ASUHAN KEBIDANAN ANAK SAKIT PADA AN.
UMUR DENGAN
DI

Nomer Register : Tanggal :

Tempat : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama :
Umur :
TTL :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua:
Alamat :

2. Keluhan Utama :

3. Data kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat Penyakit Dahulu

c. Riwayat Penyakit keluarga

4. Data Imunisasi
Imunisasi
BCG Campak Pentavalen
1 2 3

5. Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
 Makanan yang disukai :
 Makanan yang tidak disukai :
 Frekuensi :
 Porsi :
 Jenis :
 Pantangan :
b. Eliminasi
 Frekuensi BAK :
 Warna urine :
 Jumlah :
  Keluhan :
 Frekuensi BAB :
 Konsistensi :
 Keluhan :
c. Istirahat / tidur
 Tidur siang :
 Tidur malam :
 Keluhan :
d. Personal Hygiene
 Mandi :
 Sikat gigi :
 Ganti pakaian :
 Keluhan :
e. Aktivitas Bermain

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
 Tensi : mmHg
 Respirasi : x/menit
 HR : x/menit
 Suhu : 0
C
3. BB : kg
4. PB : cm
5. Lila : cm
6. Pemeriksaan Fisik
Kepala dan wajah :
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia :
Ekstremitas :
- Oedem :
- Kelainan :
7. Pemeriksaan penunjang
 Laborat :
 USG :
 Rontgen :
 Pemeriksaan Lain :
 Pengobatan yang telah didapat
 ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA (KB) PADA NY.
UMUR TAHUN P A DENGAN AKSEPTOR KB
DI

Nomer Register : Tanggal :

Tempat praktek : Jam :

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS :
KLIEN : SUAMI/PENANGGUNG JAWAB :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status : Status :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat : Alamat :

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan
Utama :
Riwayat penyakit yang diderita :
Pengobatan yang pernah didapat :
Alergi terhadap obat :
Riwayat Kesehatan yang lalu :
o Sakit kuning :
o Perdarahan pervaginam yang :
Tidak diketahui sebabnya :
o Keputihan yang lama :
o Tumor : Payudara :
Rahim :
Indung telur :
o Tanda-tanda diabetes :
o Kelainan pembekuan darah :
o Radang orchitis :
o Tumor/keganasan gynecologi lain :
Riwayat Kesehatan Keluarga
* Jantung :
* Epilepsi :
* TBC :
* Ashma :
* DM :
* Hypertensi :
* Hepatitis :
* Penyakit Kelamin
- HIV – AIDS :
- GO :
* Lain-lain :

3. Data Kebidanan :
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche :
  Lama :
 Banyak :
 Keluhan :
 HPHT :
b. Status Perkawinan
Umur pertama kali menikah :
Kawin berapa kali :
Lama perkawinan :
c. Riwayat Obstetri

N Kehamilan Persalinan Anak Nifas

o
G. Umu Kompl Tgl Jenis Penol Peny JK Um BB/ Lak KB Kompl
P. r ikasi /th Pers ong ulit ur PB tasi ikasi
A. keha keha Partu alina Persa Pers
mila milan s n linan alina
n n

d. Riwayat KB
o Apakah pernah memakai alat kontrasepsi :
o Kalau ya, metode apa yang digunakan :
Berapa lama menggunakan :
Kalau tidak, alasannya apa :
o Apakah pernah drop out :
o Kapan drop out :
o Metode apa yang diyakini sekarang :
o Pasien datang atas petunjuk :
o Datang pertama mendapatkan pelayanan KB :
o Perencanaan anak dalam keluarga :

4. Data Psikologis :
5. Data Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
 Frekuensi :
 Porsi :
 Jenis makanan :
 Keluhan :
 Makanan pantang :
b. Eliminasi
 Frekuensi BAK :
 Keluhan :
 Frekuensi BAB :
  Keluhan :
c. Personal higiene
 Mandi : xhari
 Keramas : x/hari
 Sikat gigi : x/hari
 Ganti pakaian : x/hari
 Keluhan :
d. Aktivitas sehari-hari :
e. Istirahat/Tidur
 Tidur Siang :
 Tidur malam :
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Kesadaran :
b. Tanda – tanda vital
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernapasan :
2. Pengukuran fisik
 Tinggi badan :
 Berat badan sebelum hamil :
 Berat badan sekarang :
3. Kepala dan leher
 Wajah : oedema / tidak
 Mata
- Conjungtiva : pucat / tidak
- Sclera : kuning / tidak
 Mulut : ada radang/tidak
 Leher :
- Kelenjar thyroid :
- Pembuluh lymfe :
4. Dada : Jantung
Paru
5. Payudara
 Bentuk dan ukuran : simetris / tidak
 Keadaan putting :
 Hyperpigmentasi :
 Pengeluaran : ada / tidak Jenis :
 Benjolan : ada / tidak
 KGB axila : pembesaran
6. Abdomen
 Pembesaran uterus :
 Pembesaran hati :
 Kelainan :
7. Tangan dan kaki
 Edema :
 Kuku jari : pucat / tidak
 Varices : ada / tidak
 Reflek patella : /
8. Genetalia eksterna
 Vagina : Varices : ada / tidak
Infeksi : ada / tidak
 Cairan : ada / tidak
 Kelenjar Bartholini : Edema : ada / tidak
Massa/kista : ada / tidak
Cairan : ada / tidak
9. Anus : hemoroid/tidak
10. Pemeriksaan Inspekulo
a. Keadaan cervix
 Cairan : ada / tidak, jenis :
 Luka : ada / tidak
 Pembukaan : ada / tidak
b. Keadaan dinding vagina
 Cairan : ada / tidak, jenis :
 Luka : ada / tidak
 Infeksi : ada / tidak
11. Periksa Dalam
a. Posisi rahim :
b. Bentuk uterus :
c. Cervik :
12. Pemeriksaan Laboratorium
- Glukosa urine :
- Protein urine :
- Golongan darah :
- Hb :
- Lain-lain :