Hari/Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
No. Rekam Medik :
Pengkaji :
PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
I. BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Usia : Usia :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
3. Data Kebidanan
1.) Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lamanya :
Warna :
Jumlah :.
Dismenorrhea :
2.) Riwayat Perkawinan
Kawin :
Usia Kawin :
Lamanya :
3.) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Anak Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Laktasi Keadaan Anak
Ke Partus Partus Gestasi Partus Partus nifas JK BB/PB Ket
1
2
6. Data Psikososial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga :
Tanggapan ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Pengambilan keputusan pada gawatdarurat :
Adat/kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
Rencana persalinan :
Rencana mengurus anak :
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran :
TD : Tinggi badan :
RR : BB sebelum hamil :
Pulse : BB sekarang :
Temp. : LILA :
2. Pemeriksaan Kebidanan
1.) Inspeksi
Rambut :
Muka :
Mata :
Mulut :
Leher :
Dada
Mammae :
Areola :
Putting susu :
Colostrum :
Massa :
Abdomen
Linea :
Striae :
Luka bekas operasi :
Gerakan janin :
Genetalia Eksterna :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
Anus :
2.) Palpasi
HIS :
3.) Auskultasi
DJJ
Frekuensi :
Sifat :
Lokasi :
4.) Perkusi
Refleks patella kaki :
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Pemeriksaan darah dan urine.
Darah Hiv :
Hb : gr/dl
Urine
Golda :
Protein :
Glukosa : mg/dl
Sipilis :
HbsAg :