TUGAS DOKUMENTASI

“FORMAT IBU HAMIL”

DISUSUN OLEH :
ASTRIT FITRIYANI (PO72242222136)
DINA AULIA FITRI (PO72242222140)
FIDELIA VINCEN GEA (PO72242222145)
MALIYANA SIJIROH FITRI (PO72242222150)
MASSYANDA AURALYA (PO72242222152)
NADYA RAMADHANI (PO72242222154)
SYAKIRA DWI APRILIA (PO72242222167)
TITAH AYUNI (PO72242222169)
YONIA MARETESA (PO72242222173)
YUSI NAHAARIKA W (PO72242222174)

Kelas 2B Kebidanan
Dosen Pengampu : NURNIATI TIANASTIA RULLYNI.SST., M.Keb

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG PROGRAM STUDI

DIII KEBIDANAN

TAHUN 2023
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
PADA NY. Y USIA KEHAMILAN 36-37 MINGGU
DI PUSKESMAS X
TAHUN 2023

Nama Pengakaji :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Jam :

1. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Gol. Darah : Gol.darah :

B. Alasan kunjungan :
Keluhan utama :

C. Riwayat Haid
Menarche : Konsistensi :
Siklus : Bau :
Lamanya : Warna :
HPHT : Banyaknya :
UK : TP :
Disminore :
 D. Riwayat Kehamilan Sekarang
a) Trimester I
Periksa ke :
Keluhan :
Frekuensi :
Asuhan :
Obat-obatan :
b) Trimester II
Periksa ke :
Keluhan :
Pergerakan janin pertama :
Frekuensi :
Asuhan :
Obat-obatan :
c) Trimester III
Periksa ke :
Asuhan :
Obat-obatan :

E. Riwayat Kehamilan /Persalinan Nifas Yang Lalu

Hamil Tahun Usia Jenis Tempat Penolong Komplikasi JK/BB/PB Nifas

Ke Kehamilan Persalinan Bersalin Pada Dan
Bayi/Ibu Keadaan
Bayi

F) Riwayat Penyakit yang Menyertai Kehamilan Saat Ini :

G) Riwayat Operasi yang Berhubungan dengan Kandungan :

H) Riwayat Operasi yang tidak Berhubungan dengan Kandungan :

I) Riwayat Alergi Makann/Obat-obatan :

J) Riwayat Imunisasi
a. TT 1 :
b. TT 2 :
c. TT 3 :
d. TT 4 :
e. TT 5 :

K) Riwaayat Penyakit Keluarga

DM : Gangguan Sel Darah :
Hipertensi : Cacat Bawaan :
Asma : Lain-Lain :

L) Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke :
Status perkawinan :
Umur Waktu Kawin :
Berapa lama kawin baru hami :

M) Riwayat Kontrasepsi
Rencana penggunaan KB :
Jenis KB yang akan digunakan :
Jenis KB yang pernah digunakan :
Masalah dalam penggunaan KB :
Kapan berhenti jadi akseptor :
Alasan berhenti jadi akseptor :

N) Riwayat Psikologi
Keadaan emosional :
Pandangan ibu terhadap kehamilan :
Pandangan suami terhadap kehamilan :
 Jenis kelamin yang diinginkan :
Nama calon pendonor darah :
Pendamping persalinan :
Pengambil keputusan dalam keluarga :
Pejaga anak lainnya dirumah :

O) Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari Pola nutrisi

a. Makanan yang sering dikonsumsi
Jenis makanan :
Frekuensi :
Masalah :
b. Minuman yang sering dikonsumsi
Jenis minuman :
Frekuensi :
Masalah :

P) Pola eliminasi
a. BAK
Frekuensi :
Warna :
Masalah :
b. BAB
Frekuensi :
Warna :
Konstipasi :
Masalah :

Q) Pola istirahat
a. Tidur siang
Frekuensi :
Masalah :
 b. Tidur malam
Frekuensi :
Masalah :

R) Personal Higiene
Keramas :
Mandi :
Sikat gigi :
Ganti pakaian dalam :

S) Pola olahraga
Senam hamil :
Jalan pagi :
Masalah :

T) Penggunaan obat, rokok dan alkohol

Obat yang digunakan :
Perokok :
Tujuan penggunaan :
Alkohol :

U) Pola seksual :

V) Riwayat Tansfusi darah :

W) Riwayat Test HIV/AIDS :

2. DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
TD : Kesadaran :
TB : BB sebelum hamil :
Suhu : BB setelah hamil :
Nadi : Lila :
RR :

2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala :
Rambut :
Kebersihan :
b) Muka
Oedema :
Pucat :
Chloasma gravidarum :
c) Mata
Sclera :
Konjungtiva :
Bentuk :
polip :
d) Telinga
Bentuk :
pengeluaran :
e) Mulut & Gigi
Stomatitis :
gigi berlubang :
Caries gigi :
kebersihan lidah :
f) Leher
Kel.tyroid :
vena jugularis :
g) Dada & Payudara
Pembesaran :
kebersihan :
pengeluaran :
Areola :
benjolan :
Puting :
h) Jantung
Bunyi :
lain-lain :
i) Paru-paru
Bunyi nafas :
lain-lain :
j) Abdomen
Luka bekas Operasi :
Pembesaran Perut :
Strie gravidarum :
k) Genitalia
Perinium :
Varises :
Haemoroid :
Pengeluaran :
Warna :
Keluhan :
 l) Ekstremitas
Atas Bawah
Oedema : Oedema :
Kuku : Varises :
Sianosis : Kaku sendi :

3) Palpasi
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

TFU :

TBJ :

4) Auskultasi
DJJ :
Frekuensi :
Irama :

5) Perkusi
Reflek pattela ka/ki :

6) Pemeriksaan panggul luar

Distansia spinarum :
konjugata externa :
 Distansia cristarum :
lingkar panggul :

7) Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium

HB :
Glukosa urine :
Protein urin :
HIV :
RPR :
ABNSG :
Hepatitis B :
ASSESMENT

• Diagnosa :
• Masalah :
• Kebutuhan :
• Diagnosa Potensial :
• Masalah Potensial :
• Identifikasi Tindakan Segera :

PLANNING

1.
2.
3.
4.
5.

EVALUASI