FORM ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Biodata
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
2. Keluhan Utama :

3. Riwayat obstetri:
a. Riwayat Haid:
Menarche :
Nyeri Haid :
Siklus :
Lama :
Leukorhea :
Banyaknya :

1
 b. Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu
Ham Nifas
Persalinan
il ini
Tanggal UK Jenis Penolong Komplikas J BB Lakt Komplikasi
Persalia i K asi
nan

c. Riwayat Persalinan Sekarang

Paritas :
Tempat Persalinan :
Jenis Persalinan :
Abortus :
Ditolong Oleh :
Masalah dalam Persalinan :
Keadaan Plasenta :
Keadaan Tali Pusat :
Keadaan Bayi : Jenis Kelamin :
Tanggal / Jam lahir :
Apgar Score :
BB : PB : LK : LD :
Kelainan bawaan :

d. Riwayat Kesehatan
Ibu  :
Keluarga     :
e. Riwayat Keluarga Berencana

f. Pola Kebutuhan Sehari-hari :

a. Nutrisi
 Jenis                            :
 Frekuensi                     :
 Porsi                            :
 Pantangan                   :
 Minuman :
b. Eliminasi
BAB
 Frekuensi                      :
 Warna :
 Konsistensi :
BAK
 Frekuensi                      :
 Warna                           :
 Masalah                        :
c. Personal Hygiene
 Frekuensi mandi                       : 
 Frekuensi gosok gigi                :
 Frekuensi ganti pakaian/jenis   :
d. Tidur dan Istirahat
 Siang hari                                 : 
 Malam hari                               : 
 Masalah                                    :
e. Aktivitas sehari-hari :
f. Aktivitas saat ini :
10. Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
a. Merokok   :
b. Minuman beralkohol  : 
c. Obat - obatan :
d. Jamu    :
e. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya     :

11. Pola Menyusui :

12. Riwayat Psikososial- Spiritual
a) Riwayat Perkawinan :
b) Kehamilan ini :
c) Mekanisme koping ( cara pemecahan masalah ) :
d) Ibu Tinggal serumah dengan :
e) Pengambil keputusan utama dalam keluarga :
f) Dalam kondisi emergency :
g) Orang terdekat ibu :
h) Yang Menemani ibu untuk kunjungan PNC : -
i) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan Nifas :

j) Penghasilan Perbulan :
k) Praktik agama yang berkaitan dengan nifas :
l) Keyakinan ibu tentang pelayanan Kesehatan :

m) Tingkat pengetahuan Ibu :

 Hal-hal yang sudah diketahui ibu :

 Hal-hal yang belum diketahui ibu :

 Hal-hal yang ingin diketahui Ibu :

C. Data Obyektif
1.    Pemeriksaan Umum
a.    Keadaan umum         :
b.    Kesadaran umum      :
g.   Tanda-tanda vital      : TD : R:
    N   :     T:
2.    Pemeriksaan khusus
a.    Inspeksi
 Kepala        :
 Muka          :
 Mata           :
 Telinga         :
 Hidung       :
 Mulut         :
 Leher         : 
 Dada          :
 Tungkai   : 
 Anus :
b.    Status Obstetrik
 Muka : 
 Mamae  : 
 Abdomen    : 

 Genetalia   :  Lochea :
Luka Perineum :

1. Pemeriksaan Penunjang

IV. ANALISA DATA

V. PENATALAKSANAAN
1.
Hasil :
2.

Hasil :
3.

Hasil :
4.

Hasil :

5.

Hasil :

6.

Hasil :

7.
Hasil :