FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama :
NIM :

Dr. Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN :
• Nama :
• Jenis kelamin :
• Umur :
• Status Perkawinan :
• Pekerjaan :
• Pendidikan :
• Agama :
• Suku :
• Tanggal Masuk di RS :
• Nama suami :
• Usia :
• Pekerjaan :

I. ANAMNESIS
Diambil dari :
Tanggal :
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

3. Riwayat Haid
Menarche :
Siklus Haid :
Lama Haid :
Banyak Haid :
Nyeri Haid :
HPHT :
HPL (HPHT) :

4. Riwayat Perkawinan
Perkawinan :
Menikah usia :
Lama menikah:

5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

G…..P…..A…..
1. Anak pertama :

2. Anak kedua :

3. Anak ketiga :

4. Anak keempat :

6. Riwayat KB

7. Riwayat Pemeriksaan Antenatal

 8. Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Kelainan Jantung
(-) Cacar (-) Gondok/struma (-) Kelainan Ginjal
(-) Penyakit paru (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis
(-) Hemoroid (-) Campak (-) Gonore
(-) Tumor (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Neurosis (-) Kelainan kongenital

9. Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi :
 Diabetes Mellitus :
 Penyakit jantung :
 Penyakit ginjal :
 Penyakit lain :

10. Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum
Tanggal :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
 Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
SpO2 :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
IMT :
Status Generalis
• Kepala :
• Mata :
• Telinga :
• Hidung :
• Mulut :
• Thorax
• Mammae :
• Cor :
• Pulmo :
• Abdomen
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Auskultasi :
• Ektremitas atas :
• Ektremitas bawah :
2. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
o Wajah :
o Leher :
o Payudara :
o Abdomen :
 o Palpasi :
Pemeriksaan Leopold
1. Leopold 1 :
2. Leopold 2 :
3. Leopold 3 :
4. Leopold 4 :
Pemeriksaan Luar
 TFU :
 DJJ :
 His :
Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher (VT) :
Pemeriksaan CTG
Kesan :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. Laboratorium
Riwayat pemeriksaan Lab
Dilakukan tanggal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI
Hema I
Hemoglobin g/dl 11.7-15.5
Hematokrit % 35-47
Leukosit 103/ul 3.6-11.0
trombosit 10 /ul
3
150-440
HEMOSTASIS
Masa perdarahan 1-6 menit
PT
pasien Detik 11.6-14.5
kontrol detik 12.0-16.5
INR
APTT
pasien Detik 28.6-41.6
kontrol detik 25-33
Kimia klinik
Glukosa sewaktu Mg/dl <110

IV. RESUME

V. PROGNOSIS

Ad Vitam :
Ad Functionam :
Ad Sanationam :
VI. Laporan Follow Up
Hari / Tanggal Keluhan dan Terapi Pasien
S:

O:
TD : N:
TFU :
BAB/ BAK :
ASI :
LAB :
A:

P:

S:

O:
TD : N:
TFU :
BAB/ BAK :
ASI :
LAB :
A:

P: