BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. NMP
Umur : 39 th
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Bali
Agama : Hindu
No. CM : 200562
Tanggal pemeriksaan : 10 februari 2017

II. Anamnesis
Keluhan utama : tidak ada gerakan janin

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke VK IGD RSUD Klungkung ditemani suaminya pada pukul 12.05
WITA rujukan PKM Nusa Penida I, dengan keluhan gerakan janin tidak ada sejak 10 hari
yang lalu. Pasien tidak mengeluh nyeri perut hilang timbul. keluar cairan pervaginam
tidak ada. Demam tidak ada. Keputihan tidak ada.
Pasien melakukan ANC di Puskesmas 2x selama kehamilan, tidak teratur tiap
bulannya, terakhir pada 4 Desember 2016 dan denyut jantung janin (+), selama ANC
dikatakan tidak ada kelainan.
Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada riwayat
demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat minum alkohol dan merokok juga
disangkal pasien, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat makan
makanan setengah matang / panggang disangkal, riwayat keputihan disangkal, Riwayat
minum obat-obatan lama juga disangkal.

1
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama haid : 4 hari
Banyak : 2-3x ganti pembalut
Dismenorrhea : (-)
HPHT : / 07/2016
TP : 25/03/2017

B. Riwayat Perkawinan :
Menikah satu kali, usia menikah 15 tahun. usia perkawinan 24 tahun, status masih
menikah.

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas

I. Tahun 1993, aterm, 24 tahun, perempuan , pervaginam, dirumah, hidup
II. Abortus
III. Tahun 1996, aterm, 21 tahun, perempuan, pervaginam,dirumah, hidup
IV. Abortus
V. Tahun 2002, aterm, 15 tahun, perempuan, pervaginam,dirumah, hidup
VI. Tahun 2006, aterm, 11 tahun, 2000 gram, perempuan,
pervaginam,dirumah, hidup
VII. Tahun 2012, aterm, 5 tahun, 3500 gram, laki-laki, pervaginam,nakes, hidup
VIII. Hamil ini

D. Riwayat Ante Natal Care

Pasien melakukan ANC di Puskesmas 3x selama kehamilan, tidak teratur tiap

bulannya, terakhir pada 4 Desember 2016 dan denyut jantung janin (+), selama
ANC dikatakan tidak ada kelainan Selama kehamilan pasien mengatakan tidak
ada masalah. Tekanan darah selama kehamilan dikatakan normal.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, riwayat asma, kelainan jantung.
Diabetes melitus. Riwayat benjolan atau operasi di payudara sebelumnya tidak
ada.

2
 F. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiki keluarga dengan keluhan serupa
G. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, riwayat operasi di
payudara juga tidak ada.
H. Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien dan suaminya tidak memiliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol.
I. Riwayat alergi
Riwayat tidak memiliki alergi terhadap debu, cuaca, obat atau makanan

IX. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Berat : 55 kg
Tinggi : 151 cm
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 79 kali/menit
Respirasi : 16 kali/menit
Suhu axial : 36,5oC

Status generalis
Kepala : Normochepali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, pupil isokor ukuran 3mm/3mm bentuk bulat,
reflek pupil +/+,
THT :
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Lidah : Atrofi papil (-)
Leher : Kelenjar tiroid normal, pembesaran KGB (-),
Thorax :
Mammae : Simetris, membesar, areola mammae: hiperpigmentasi
Cor :

3
 Inspeksi : Tak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II MCL S
Batas kanan ICS II PSL D
Batas kiri ICS II MCL S
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Status Obstetrik
Ekstrimitas : Hangat di keempat ekstremitas, edema (-)

STATUS OBSTETRIK
Inspeksi : Perut tampak buncit, letak, striae gravidarum (+), linea nigra
(+), luka bekas SC (-)

Palpasi :

i. Leopold I : TFU 25 cm, teraba satu bagian besar,bulat, lunak,

(bokong)
ii. Leopold II : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan
Kiri : teraba bagian kecil janin
iii. Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras (keras)
iv. Leopold IV : belum masuk PAP
His : (-)
Auskultasi : DJJ (-)

4
 Kesan : TFU 25 cm tidak sesuai dengan hamil 29 minggu, presentasi kepala,
pu-ka, DJJ (-), Janin intrauterine, tunggal, mati.

ANOGENITAL

o Inspeksi :

vulva : hematome (-), oedema (-), hiperemis (-)

o Vaginal Touche :
Portio tebal-lunak, flour (-), pembukaan 1 cm, eff 25%, TTBK/TP

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
B. Planning Diagnostik
-Lab lengkap (DL, Kimia Klinik)
- USG
- Laboratorium : 10/02/2017
Nilai Nilai
normal
WBC 9,90 (103/uL) 4,6-10,2

Neu 3,8-6,5
5,95 (103/uL)
HB 11.8 (g/dL) 11,5-18

Hematokrit 32,6 (%) 37-54

Trombosit 196 (103/uL) 140-400

- Labolatorium : 13/02/2017
Nilai Nilai
normal
WBC 19,30 (103/uL) 4,6-10,2

Neu 3,8-6,5
16,80 (103/uL)
HB 12,4 (g/dL) 11,5-18

5
 Hematokrit 34,9 (%) 37-54

Trombosit 249 (103/uL) 150-400

- Kimia klinik : 13/02/2017

Nilai Nilai
normal
Ureum 11 mg/dL 10-50

creatinine 0,45-0,75
0,50 mg/dL
Bil. Total 0,70 mg/dL 0,1-1,2

Bil. Direk 0,18 mg/dL < 0,2

Bil. indirek 0,5 mg/dL -

SGOT 22 U/L <35

SGPT 11 U/L <35

ALP 101 U/L 42-98

Protein total 6,4 g/dL 6,6-8,8

albumin 3,3 g/dL 3,4-4,8

C. Resume

Pasien perempuan usia 39 tahun, memeriksa kandungan dengan keluhan tidak ada
gerakan janin sejak 10 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluh nyeri perut hilang timbul.
keluar cairan pervaginam tidak ada. Demam tidak ada. Keputihan tidak ada.
Pasien melakukan ANC di Puskesmas 2x selama kehamilan, tidak teratur tiap
bulannya, terakhir pada 4 Desember 2016 dan denyut jantung janin (+), selama ANC
dikatakan tidak ada kelainan.
Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada riwayat
demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat minum alkohol dan merokok juga
disangkal pasien, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat makan
makanan setengah matang / panggang disangkal, riwayat keputihan disangkal, Riwayat
minum obat-obatan lama juga disangkal

6
D. Diagnosis:
G8P5025 UK 28-29 minggu + IUFD
E. Diagnosis Banding
- Intrauterine Growth Restriction (IGUR)
- Fetal distress
F. Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa

- MRS
2. Medikamentosa

- IVFD RL 20 tpm
- Oksitosin drip sesuai protap
Monitoring
o Observasi Keluhan dan tanda vital
o Observasi tanda-tanda inpartu

SOAP tanggal 11/02/2017

Tgl S O A P

11/02/17 nyeri perut Ku : baik G8P5025 - Observasi TTV

bagian bawah
Pkl Kes : CM - Observasi
(-), keluar
darah kemajuan
06.30 St. Generalis :
pervaginam (- persalinan
WIB ), mual (-), T : 110 / 70 - Induksi Oxytocin
muntah (-) mmHg 5 IU seri 1 fl I,
N : 80 sesuai protap
x/mnt - USG
S : 36,2 Hasil:
RR : 18 Tunggal, Letak
x/mnt kepala,
FITB (-)
St. Obstetri : UK 34 minggu
o hari
DJJ : (-)
FL corpus

7
 His : (-) fundus - II

06.30 Mengganti cairan

infus

(Dex 5% + Oxy 5 IU
seri I fls II 40 tpm

14.00 Ibu panas St. Generalis : Paracetamol 3x1

T : 110 / 70
mmHg

N : 80
x/mnt

S : 38,5

RR : 18 x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

8
SOAP tanggal 12/02/2017

Tgl S O A P

12/02/17 nyeri perut Ku : baik G8P5025 Uk - Observasi TTV

bagian bawah 28-29
Pkl Kes : CM - Observasi
(-), keluar minggu +
darah KJDR kemajuan
06.30 St. Generalis :
pervaginam (- persalinan
WIB ), mual (-), T : 110 / 70 - observasi CHPB
muntah (-) mmHg
- amniotomy
N : 82 belum berhasil
x/mnt
- os terpasang
S : 36,5 Oxytocin drip Dex
5 % + ampul
RR : 18
oxytocin seri II fl I
x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

14.00 Ibu St. Generalis : - Os

mengatakan terpasang
tidak ada T : 110 / 70 oxytocin
keluhan mmHg drip+Dex
5% seri II
N : 80 fls II
x/mnt - Observasi
S : 38,5 CHPB

RR : 18 x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

9
 VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

SOAP tanggal 13/02/2017

Tgl S O A P

13/02/17 Ibu mengeluh Ku : baik G8P5025 Uk - konfirmasi hasil

batuk berdahak 28-29 pemeriksaan
Pkl Kes : CM minggu +
KJDR - Observasi
06.30 St. Generalis : keadaan umum dan
WIB T : 100 / 70 vital sign
mmHg Lapor dr.Sp.OG
N : 81 - Siapkan SC
x/mnt +MOW
S : 36,5

RR : 18
x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

10
 TFU :
pst-px
-
VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

His : (-)

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

SOAP tanggal 14/02/2017

Tgl S O A P

11
14/02/17 Ibu mengeluh Ku : baik P5126 post - IVFD RL 28 tpm
batuk Sc H-1 +
Pkl Kes : CM
berdahak, SOB + SCH
06.30 Nyeri bekas St. Generalis :
operasi, flatus
WIB (+), mobilisasi T : 120 / 80
(+) baik. mmHg

N : 80
x/mnt

S : 36,2
-
RR : 18
x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

TFU :
pst-px

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

His : (-)

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

12
Hasil USG : 11/02/2017

Laporan operasi 13/02/2017

13
Instruksi Post Operasi
- dr. Ida Bagus Sukadana, Sp.OG
IVFD 2 : 2: 1 28 tpm
Cefoperazon 2x1 gr
Neurosanbe 2x 1 amp
Vit. C 1x1 amp
Observasi KU dan vital sign
Asam mefenamat 3x1

14
 BAB IV

ANALISA KASUS

Pada kasus ini wanita, 48 tahun dengan diagnosa kematian janin intra uterin. Dalam
kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan literatur.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G8P5025 hidup 5. Hamil 28 minggu
datang ke IGD RSUD Klungkung karena pasien tidak merasakan gerak janin sejak 10 hari
SMRS. dan perut tidak bertambah besar. Keadaan ini sesuai dengan salah satu dasar
diagnosis IUFD yang bersifat subjektif. Selain itu ibu merasa perut bagian bawahnya terasa
mules yang hilang timbul dan tidak teratur sejak 10 jam SMRS. Pasien juga merasakan
keluar lendir dari kemaluannya. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) tidak teratur dan
tidak rutin 3x selama kehamilan. Pemeriksaan USG dilakukan tetapi tidak rutin.
Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini.
Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat-
obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang peliharaan.
Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan tanda- tanda
kehamilan pada pasien ini tidak sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran tinggi fundus uteri
yang berkurang dari usia kehamilan ditemukan dalam kasus ini mengingat kematian janin
berlangsung 10 hari sebelum ke rumah sakit. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada
auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut
membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Pada pemeriksaan laboratorium, hanya
didapatkan pemeriksaan darah rutin dalam batas normal pada wanita dengan kehamilan.
Pada pemeriksaan USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine, letak kepala.
Didapatkan kesan janin IUFD disertai dengan deskripsi yang menjadi dasar diagnosis IUFD,
seperti tidak adanya gerakan janin dan DJJ ( - ), Spaldings Sign ( + ) sehingga dapat
ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti.
Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Berdasarkan
anamnesis, pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini.
Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat-
obatan lama. Namun melihat usia ibu 39 tahun, dapat merupakan faktor ibu yang tua saat
kehamilan. Ibu dengan riwayat G8P5025 yang merupakan multipara dan menjadi salah satu
resiko IUFD.

15
 Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan
autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki
binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat
menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom biasanya terjadi pada
ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa kromosom. Inkompatibilitas Rhesus
juga sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama.

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan dengan
penanganan aktif. Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih melalui induksi
persalinan pervaginam dengan mempertimbangkan kehamilan aterm dan mengurangi
gangguan psikologis pada ibu dan keluarganya. Penanganan secara aktif pada pasien ini juga
sudah sesuai dengan prosedur yang seharusnya. Pada kasus ini persalinan spontan tidak
terjadi dalam 2 minggu, sehingga perlu pematangkan serviks dengan misoprostol. Komplikasi
IUFD lebih dari 6 minggu akan mengakibatkan gangguan pembekuan darah, infeksi dan
berbagai komplikasi yang membahayakan nyawa ibu

Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai program KB dan memotivasi ibu
untuk mengikutinya, mengingat sudah memiliki anak hidup 5 dan usia ibu yang sudah tua.
Mengedukasi kemungkinan-kemungkinan yang terjadi mengenai kehamilan pada usia ibu
yang tua. Memberikan dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu akibat kematian
janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan
dukungan yang besar untuk ibu.

16