KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM

(KJDR)

LAPORAN KASUS

OLEH:

Ade Ratna Dewi

K1A1 14 002

PEMBIMBING:

Dr. dr. Hj. Juminten Saimin, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SR
Tanggal Lahir : 22 – 02 - 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Budi Utomo
Agama : Islam
Pekerjaan :IRT
Pendidikan : S1
Suku : Muna
Tanggal Masuk : 08 November 2019
No. RM : 1 06 88 75
DPJP : Dr. dr. Hj. Juminten Saimin, Sp.OG (K)
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama: Tidak merasakan gerakan janin
 Anamnesis Terpimpin:
Pasien datang ke RS Dr R Ismoyo, dirujuk dari praktek dokter untuk
rencana kuretase, pasien mengeluhkan tidak merasakan gerakan
SUBJEKTIF

janin sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien

beraktifitas seperti biasa, tetapi pasien tidak merasakan gerakan
janin selama kurang lebih 3 hari, kemudian pasien memeriksakan
kehamilannya ke dokter, setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan USG
dokter mendiagnosis kematian janin dalam rahim. Dokter
menyarankan untuk melakukan terminasi kehamilan dan kuretase.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak siang hari.
Keluhan lain disangkal, Sakit kepala (-), penglihatan kabur (-), mual (-
), muntah (-). Riwayat trauma disangkal, riwayat koitus disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat DM (-), Riwayat asma (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat alergi
makanan dan obat (-).
SUBJEKTIF

Riwayat Kehamilan
Gravid: 1 Paritas: 0 Abortus:0
– Kehamilan pertama: 2019/sekarang
– HPHT: 07-06-2019
– Usia kehamilan: 22 minggu
ANAMNESIS
Riwayat Menstruasi
Menarche: 14 tahun
Siklus Haid: 28-30 hari, durasi 4-6 hari, menggunakan 2-3
SUBJEKTIF

pembalut

Riwayat Kontrasepsi
pasien mengaku tidak menggunakan kontrasepsi
Pemeriksaan Fisis

Keadaan Umum

Sakit sedang, Composmentis, Status gizi:BB 50 kg, TB 160 cm,

IMT 27 kg/m2
OBJEKTIF

Tanda Vital

TD Nadi Pernafasan Suhu

100/70 76x/m, regular, 20 x/Menit 36,7 0C/Axillar

mmHg kuat angkat
 Status Generalis
KEPALA Normocephal, simetris, conjunctiva anemis (-), sclera
Pemeriksaan Fisis

ikterik (-)
THORAKS Bunyi napas vesicular, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
JANTUNG S1-S2 normal, regular, murmur (-), S3 Gallop (-)
ABDOMEN Inspeksi: cembung, ikut gerak napas
Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi: Nyeri tekan supra pubik (-)
Perkusi: Tympani
DJJ : (-)
EKSTREMITAS Acral dingin (-/-), edema pretibial (-/-)
 PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Pemeriksaan Luar

GENITALIA EKSTERNA
I : vulva dalam batas normal, tidak ada tanda
perdarahan.
OBJEKTIF

P : Massa (-) dalam batas normal

Pemeriksaan Dalam

Genitalia Interna: vulva/vagina dalam batas normal, portio: kenyal, tebal, Pembukaan:
tidak ada pembukaan, pelepasan: lendir.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
08-11-2019
OBJEKTIF
 Pasien datang ke RS Dr R Ismoyo, dirujuk dari praktek dokter untuk rencana
kuretase, pasien mengeluhkan tidak merasakan gerakan janin sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien beraktifitas seperti biasa, tetapi
pasien tidak merasakan gerakan janin selama kurang lebih 3 hari, kemudian
pasien memeriksakan kehamilannya ke dokter, setelah dilakukan pemeriksaan
fisik dan USG dokter mendiagnosis kematian janin dalam rahim. Dokter
menyarankan untuk melakukan terminasi kehamilan dan kuretase. Pasien juga
RESUME

mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak siang hari. Keluhan lain disangkal,
Sakit kepala (-), penglihatan kabur (-), mual (-), muntah (-). Riwayat trauma
disangkal, riwayat koitus disangkal. Riwayat DM (-), Riwayat asma (-), riwayat
penyakit jantung (-), riwayat alergi makanan dan obat (-). Riwayat obstetric:
G1P0A0; HPHT: 07-06-2019; UK: 22 minggu; Riwayat Menstruasi: Menarche usia
14 tahun, Siklus Haid 28-30 hari, durasi 4-6 hari, menggunakan 2-3 pembalut ;
Riwayat Kontrasepsi:(-).
Pemeriksaan fisis tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 x/m, pernapasan 20 x/m,
suhu 36,7,00C. Pemeriksaan abdomen nyeri tekan (-); tinggi fundus: setinggi
pusat; DJJ: (-), pemeriksaan genitalia eksterna dalam batas normal, tanda-
tanda perdarahan massif (-). Pemeriksaan dalam vagina: vulva/vagina dalam
batas normal, portio: kenyal, tebal, Pembukaan: tidak ada pembukaan,
pelepasan: lendir.
 DIAGNOSA

G1P0A0
Gravid 22 minggu
KJDR
3

RENCANA Rencana terminasi kehamilan

TERAPI 4 Rencana kuretase
FOLLOW Jumat , S: tidak merasakan gerakan janin, nyeri Planning:

UP 08/11/2019 perut kanan bawah(+), perdarahan (-) Rencana terminasi kehamilan

O: TD: 100/70 mmHg dan kuretase
N: 80 x/m, - Pasang laminaria
P: 20 x/m - Drips oxy 1 ampl 20 tpm
S: 36,70C - Observasi his
Abdomen:
I: Datar, ikut gerak napas
A: BU (+) N, DJJ: (-)
P: Nyeri tekan (-), TFU: setinggi pusat,
P: timpani
Genitalia Eksterna:
I: perdarahan (-),
VT: tidak ada pembukaan
A: G1P0A0 + Gravid 22 minggu + KJDR
FOLLOW
UP
Sabtu, S: nyeri perut bawah, Planning:
09/11/2019 O: TD: 110/70 mmHg - Rencana terminasi kehamilan
N: 78 x/m, - Rencana kuretase
P: 20 x/m Terapi :
S: 36,50C - Laminaria dibuka, VT control
Abdomen: - RL drips oxy 1 ampul naikkan
I: Datar, ikut gerak napas tiap 30 menit 4 tpm hingga his
A: BU (+) N adekuat (maksimal 40 tpm)
P: Nyeri tekan (-), TFU: setinggi pusat; his: (+)
1x15 (15’)
P: timpani
Genitalia Eksterna:
I: vulva vagina dalam batas normal
PDV: portio: tebal ; pembukaan 1 jari sempit.
A: G1P0A0 + Gravid 22 minggu + KJDR
FOLLOW
UP
Minggu, S: Nyeri perut bawah P:
10/11/2019 O: TD: 100/70 mmHg - RL drips oxy 1 ampul
N: 80 x/m naikkan tiap 30 menit 4
P: 20 x/m tpm hingga his adekuat
S: 36,7 0C (maksimal 40 tpm)
His: (+)
Pdv: portio: tebal, pembukaan 1 jari
A: G1P0A0 + Gravid 22 minggu +
KJDR
FOLLOW
UP Senin, S: Nyeri perut (+) P:
11/11/2019 O: TD: 110/70 mmHg - Pasang misoprostol tab 25
N: 84 x/m mikrogram / 6 jam
P: 20 x/m
S: 36,6 0C
His: (+)
PDV: portio tebal, pembukaan 1 jari
A: G1P0A0 + Gravid 22 minggu +
KJDR
FOLLOW
UP
Selasa S: nyeri perut tembus belakang (+) P
12/11/2019 O: TD: 110/70 mmHg - Persalinan normal
N: 84 x/m (terminasi kehamilan)
P: 20 x/m - Rencana kuretase
S: 37,0 0C
His: (+) 4x45(45’45’45’45’)
Pdv: portio melesap, pembukaan
lengkap.
Janin lahir.
A: P1A0 + KJDR
FOLLOW
UP
Rabu, S: - P
13/11/2019 O: TD: 100/70 mmHg - Pasien boleh pulang
N: 80 x/m
P: 20 x/m
S: 37,0 0C
A: post kuret + P1A0 + KJDR
 Prevalensi KJDR
Berkaitan langsung dengan
kualitas pelayaan antenatal

KJDR
Berperan pada sekitar
75% mortalitas perinatal

KJDR
Kematian janin setelah  2/3 dari total mortalitas perinatal
usia 20 minggu/BB >500 disebabkan oleh KJDR
gram  Hampir separuh dari kejadian KJDR terjadi
akibat ANC yang tidak optimal
 Pelayanan antenatal yang adekuat,
deteksi dini faktor risiko kehamilan serta
intervensi yang tepat dapat mencegah
morbiditas dan mortalitas perinatal
Kematian Janin
Dalam Rahim
American College of
janin yang mati dalam rahim dengan Obstetrician and Gynecologist
berat badan ≥500 gram atau kematian janin kematian janin sebelum terjadinya
dalam rahim pada kehamilan ≥20 minggu ekspulsi lengkap atau ekstraksi hasil
konsepsi dari ibu setelah usia
kehamilan 22 minggu
KLASIFIKASI secara UMUM
Dini: <20 minggu
Intermediet: 20-27 minggu
Lanjut: >27 minggu
S T I LLB IR TH
kelahiran bayi dalam kondisi meninggal
KJDR: kematian janin setelah usia 20 pada usia kehamilan ≥ 28 minggu, atau
minggu dengan berat badan lahir ≥1000 gram,
Dini: UK <24 Minggu atau dengan panjang ≥35 cm
Lanjut: UK >24 Minggu
 EPIDEMIOLOGI
Angka kematian janin di
negara berkembang
berkisar antara 3-5/1000
kelahiran, namun dapat Kematian janin antepartum
Secara Global, 2,6 juta kasus lebih tinggi sekitar 10 kali berperan pada sekitar 75%
KJDR terjadi tiap tahunnya atau lebih mortalitas perinatal, sekitar 5-
dan 2/3 diantaranya terjadi 10% berkaitan dengan
di negara berkembang komplikasi maternal, 20-35%
komplikasi plasenta dan 25-
98% dari total 3,2 juta kasus 40% akibat komplikasi janin
stillbirth secara global
ditemukan pada negara
berkembang
 USI A MAT ERNAL
Usia >35 tahun berisiko 40-50% lebiih tinggu,
cenderung lebih besar pada primipara

MEROKOK SELAMA KEHAMI LAN

Meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan
intrauterine dan solusio plasenta

FAKTOR BERAT MAT ERNAL PADA ANC

RISIKO
Primipara dengan IMT 25-29,9 memiliki risiko 2x lebih
besar

FAKT OR SOSIOEKONOMI
Status sosioekonomi rendah berisiko 2x lebih tinggi

RI WAY AT K E H AMI L AN
Riwayat KJDR, Riwayat bayi KMK, IUGR, dll
 ETIOLOGI
Pada evaluasi janin postmortem
hanya dapat mengidentifikasi
40% penyebab kematian janin
Maternal pada kasus yang dilakukan
(5-10%) otopsi

Plasental
(20-35%% )

Fetal
(25-40%)

Tidak diketahui: 25-60%

 FAKTOR PENYEBAB KJDR

MATERNAL

Kehamilan postterm, DM yang

tidak terkontrol, SLE, Infeksi, HT,
Preeklampsia/eclampsia, Umur
FETAL
ibu, sindrom antifosfolipid
Gemelli, Pertumbuhan janin
terhambat, kelainan
PLASENTAL kongenital, kelainan genetik,
iinfeksi
Kelainan tali pusat, abruptio
plasenta, ketuban pecah dini,
vasa previa
PATOMEKANISME
Kerusakan organ vital
pada janin, penurunan
aliran darah janin, INFEKSI BAKTERI
Usia ibu tua mencetuskan persalinan
INTRAUTERIN
preterm yang tidak
dapat ditoleransi oleh
janin

Infeksi langsung melalui

Jalur ascenden melalui
Rendahnya perfusi vagina maupun sistemik
plasenta atau ketuban,
uteroplasenta akibat melalui plasenta dikaitkan
infeksi pada plasenta
penurunan kualitas dengan adanya disfungsi
tanpa melibatkan janin,
vaskularisasi pada usia
lanjut
perburukan kondisi ibu plasenta, hambatan
akibat infeksi yg berat pertumbuhan dan infeksi
langsung pada janin

Hubungan antara usia

Infeksi pada paru-paru janin
dengan penyakit kronis,
komplikasi medis dan Infeksi akibat aspirasi cairan
amnion yang terkontamiasi
komplikasi obstetric
seiring pertambahan Maternal dan dpt menyebabkan
usia kematian janin dengan
pneumonitis kongenital
 PATOMEKANISME
FETAL

KELAINAN KROMOSOM
Kelainan kromoson meningkatkan resiko terjadinya KJDR
Kelainan trisomi 21,18, dan 13  kelainan sistem organ  memicu
kematian janin.

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Restriksi pertumbuhan janin  BB janin tidak sesuai dengan tingkat
usia gestasional  meningkatkan resiko persalinan prematur dan
kematian janin.
Bayi KJDR memiliki BB yg kurang dibanding janin normal
 PATOMEKANISME
PLASENTA
SOLUSIO PLASENTA
Terpisah nya vili-vili korialis plasenta dari desidua basalis  putusnya
arteri spiralis dalam desidua perdarahan (hematoma retrouterina)
 fungsi plasenta terganggu  penerimaan O2 oleh darah janin
berkurang  hipoksia janin  kematian janin

KOMPRESI dan LILITAN TALI PUSAT

Menghambat aliran darah dan O2 ke janin akibat tertekannya arteri
umbilikalis sehingga menyebabkan iskemik, hipoksia dan kematian
janin.
 DIAGNOSIS
Gerakan janin
berkurang atau
DJJ (-), Gerakan
hilang, perut tidak
bertambah besar, jantung janin (-),
penurunan berat gerakan janin
badan
ANAMNESIS USG

PEMERIKSAAN FISIS USG

TFU berkurang atau Spalding sign, Maserasi,
tdk sesuai UK, Edema jaringan lunak,
gerakan janin (-), Robert sign, hiperflexi
tulang belakang dan
DJJ (-)
hiperekstensi kepala
 DIAGNOSIS
Spalding sign
Overlapping tulang tengkorak akibat
likuefaksi massa otak, muncul 7 hari
atau lebih setelah kematian janin
ROBERT SIGN
adanya bayangan gas didalam jantung
atau pembuluh darah besar akibat
degenerasi darah postmortem dapat
ditemukan dalam12 jam atau 1-2 hari
setelah kematian janin
 MASERASI JANIN
29 Estimasi waktu kematian janin

 MASERASI  Derajat 1  Derajat 3

Perubahan warna kuning
separasi antara kulit dari Timbul lepuh pada kulit, kulit
kepala dan badan janin kecoklatan pada hepar,
mulai mudah mengelupas, efusi dengan cairan keruh,
akibat degenerasi aseptik terjadi >8jam setelah terjadi mumifikasi. Timbul
kematian janin setelah 8 hari kematian
janin

 Derajat 0
 Derajat 2
Timbul kemerahan pada Terjadi pengelupasan kulit
kulit diperkirakan terjadi yang luas, timbul efusi cairan
<8jam setelah kematian serosa di ronga thoraks dan
janin abdomen akibat pewarnaan
dari hemoglobim. Timbul 2-7
hari setelah kematian janin
 PENATALAKSANAAN

1 2 3

Persalinan Spontan Persalinan Aktif Persalinan perabdominal

Dapat ditunggu lahir Induksi persalinan Dilakukan jika terdapat

spontan setelah 2 minggu, menggunakan kontraindikasi persalinan
biasanya tanpa komplikasi pervaginam, kontraindikasi
misoprostol atau
dilakukan induksi atau janin
oksitosin
letak lintang
 PENATALAKSANAAN
 PEMATANGAN SERVIKS DAN INDUKSI PERSALINAN

 UK 24-28 Minggu UK >26 Minggu

UK 13-17 Minggu
Umumnya diberikan 200 mcg/6-12 jam Sesuai dengan Bishop Score.
misoprostol 50-100 mcg tiap
4-6 jam/vaginam Dosis maksimal 1600 mcg/hari <6: 25-50 mcg/4jam (6 dosis)

≥6: pemberian oksitosin

Dosis maksimal: 600 mcg

KONTRAINDIKASI UK 18-26 Minggu

Alergi terhadap prostaglandin, 100 mcg/6-12 jam, 4 dosis
kontraindikasi persalinan
pervaginam, plasenta previa, Maksimal 800 mcg
janin letak lintang
 KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

Komplikasi dari kematian janin yang paling sering adalah trauma

psikis ibu maupun keluarga, terlebih jika waktu kematian janin
dengan persalinan berlangsung lama. Keterlambatan dalam
melakukan pelayanan prenatal dinilai dapat meningkatkan risiko
terjadinya komplikasi. Pada suatu penelitian mengenai penyebab
dan komplikasi KJDR di India didapatkan komplikasi yang paling
sering terjadi pada KJDR adalah gangguang koagulasi (DIC) dan
pasien yang mengalaminya membutuhkan transfusi darah.
 PENCEGAHAN
Konseling dan perawatan pra-konseptional sangat
penting untuk mencegah terjadinya kelompok risiko
tinggi.

Pemantauan pertumbuhan janin dengan USG

Untuk menyaring "ibu yang berisiko" selama perawatan

antenatal.

Penghentian merokok dan menghindari paparan asap

rokok selama kehamilan
 ANALISA KASUS
Ny. SR, 27 tahun, mengeluhkan
tidak merasakan gerakan janin
sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit
- kematian janin adalah janin yang mati dalam
rahim dengan berat badan 500 gram atau
lebih atau kematian janin dalam rahim pada
kehamilan 20 minggu atau lebih.
- Sekitar 98% dari total 3,2 juta kejadian stillbirth
secara global ditemukan pada negaara
berkembang, beberapa negara
berkembang memiliki angka kematian janin
3-5 per 1000 kelahiran, namun sebagian besar
negara berkembang memiliki tingkat
kematian janin lebih tinggi sekitar 10 kali lipat
atau lebih
 ANALISA KASUS

- Riwayat dan pemeriksaan fisik sangat terbatas

Awalnya pasien beraktifitas seperti
biasa, tetapi pasien tidak merasakan
gerakan janin selama kurang lebih 3
hari, kemudian pasien memeriksakan
kehamilannya ke dokter,
nilainya dalam menegakkan diagnosis kematian
janin. Umumnya pada anamnesis, penderita hanya
mengeluh gerakan janin berkurang atau tidak
merasakan gerakan janin, perut tidak bertambah
besar atau bahkan mengecil, penurunan berat
badan. Pada pemeriksaan fisik biasanya tingi fundus
uteri berkurang atau lebih kecil dari usia
kehamilannya, tidak terlihat gerakan janin, tidak
terdengar denyut jantung janin.
ANALISA KASUS

- Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan

USG, dimana tidak tampak adanya gerakan
jantung janin. Dengan fetoskopi dan Doppler tidak
dapat terdengar adanya bunyi jantung janin.
Dengan sarana penunjang diagnostic lain yaitu
USG, tampak gambaran janin tanpa tanda
kehidupan.
 ANALISA KASUS
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut
- Pada 25-60% kasus penyebab kematian
kanan bawah sejak siang hari.
Keluhan lain disangkal, Sakit kepala (-
), penglihatan kabur (-), mual (-),
muntah (-). Riwayat trauma disangkal,
riwayat koitus disangkal.
janin dalam rahim tidak diketahui secara
jelas. Kematian janin merupakan hasil
akhir dari adanya gangguan
pertumbuhan janin, gawat janin atau
infeksi.Terdapat banyak kasus kematian
janin terjadi pada ibu yang sehat
dengan usia kehamilan yang cukup dan
evaluasi post mortem yang dilakukan
hanya dapat menunjukkan sekitar 40%
penyebab kematian pada kasus yang
dilakukan otopsi.
 ANALISA KASUS
- Menurut American College of Obstetricians and
Gynecologist (ACOG), kematian janin dalam rahim
didefinisikan sebagai kematian janin sebelum terjadinya
 Gravid: 1 Paritas: 0 ekspulsi lengkap atau ekstraksi hasil konsepsi dari ibu
Abortus:0 sebelum usia kehamilan 22 minggu.
 Kehamilan pertama: - Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan
2019/sekarang
terjadinya KJDR. Peningkatan usia maternal meningkatkan
 HPHT: 07-06-2019 risiko KJDR. Wanita dengan usia diatas 35 tahun memiliki
 Usia kehamilan: 22 minggu risiko 40-50% lebih tinggi untuk mengalami KJDR
dibandingkan dengan wanita pada usia 20-29 tahun,
dimana risiko ini cenderung lebih besar pada primipara
dibandingkan pada multipara, dimana pada kehamilan
pada wanita usia tua terjadi peningkatan insiden
terjadinya kehamilan multipel, diabetes gestasional,
hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal.
 ANALISA KASUS
Abdomen: Datar, ikut gerak napas
,peristaltik usus (+) kesan normal,
Nyeri tekan (-), Tinggi fundus:
setinggi pusat,Timpani, DJJ: (-)

- Riwayat dan pemeriksaan fisik sangat terbatas nilainya

dalam menegakkan diagnosis kematian janin.
- Pada pemeriksaan fisik biasanya tingi fundus uteri berkurang
atau lebih kecil dari usia kehamilannya, tidak terlihat gerakan
janin, tidak terdengar denyut jantung janin.
 ANALISA KASUS
Penatalaksanaan
 Rencana terminasi kehamilan
(persalinan pervaginam)
 Rencana kuretase

- Bila diagnosis kematian janin telah ditegakkan, penderita

segera diberi informasi. Diskusikan kemungkinan penyebab
dan rencana penatalaksanaannya. Rekomendasikan untuk
segera diintervensi.
- Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah
2 minggu, umumnya tanpa komplikasi. Persalinan dapat
terjadi secara aktif dengan induksi persalinan menggunakan
oksitosin atau misoprostol. Tindakan perabdominam bila janin
letak lintang. Induksi persalinan dapat dikombinasi oksitosin +
misoprostol