PRESENTASI KASUS

VAGINAL BIRTH AFTER

CESAREAN (VBAC)
G2P1A0H1 Parturien Aterm 38 – 39 minggu
Kala II dari Luar + Bekas SC

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Oleh : Revivo Rinda Pratama
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS Mentor : dr. Pasca Alfajra, Sp.OG
RSUD PARIAMAN
2019
BAB 1
Metode VBAC ini memberikan wanita yang menginginkan
melahirkan secara pervaginam setelah persalinan secara
sesar sebelumnya. Selain memenuhi keinginan pasien untuk
Pendahuluan persalinan pervaginam.

VBAC dikaitkan dengan penurunan morbiditas maternal dan

penurunan risiko komplikasi pada kehamilan berikutnya
serta penurunan angka persalinan sesar secara keseluruhan
pada tingkat populasi

2
 Identitas Keluhan
Pasien Utama

Bab 2 Seorang pasien wanita, 22

tahun datang ke Ponek
Laporan Kasus Nama : Ny. P R
RSUD Pariaman pada
Umur : 22 tahun
tanggal 08 Juni 2019 pukul
Alamat : Kp. Dalam, Pariaman
15.15 WIB kiriman
No. RM : 14.00.95
Puskesmas dengan
Pendidikan : Tamat SMA
diagnosis G2P1A0H1
Parturien Aterm 38 – 39
minggu Kala II dari luar +
Bekas SC

3
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kontrasepsi

• Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, • Tidak ada

paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi.
• Riwayat alergi disangkal Riwayat Imunisasi
• Riwayat kelainan pembekuan darah disangkal
• Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pendidikan

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita

• Tidak ada
penyakit keturunan, menular, kejiwaan maupun
kelainan kongenital
Riwayat Pekerjaan

Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan : 2/0/1 • Ibu rumah tangga

• Tahun 2016, perempuan, 3400 gram, lewat bulan, Kebiasaan 4

SCTPP ai letak sunsang, Dokter Spesialis Obsgin,
hidup • Merokok (-), narkoba (-), minum alkohol (-)
• Sekarang
 Status Generalis Status Obstetrikus

Kesadaran : CMC TB : 158 cm

Abdomen :
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg BB : 64 kg
Inspeksi : tampak membuncit sesuai kehamilan aterm,
Frekuensi nadi : 84x /menit BMI : 20.02 (normoweight)
linea mediana hiperpigmentasi (+), sikatrik (+) bekas
Frekuensi nafas : 22 x /menit KU sedang
insisi pfanenstiel
Suhu : 37oC Gizi sedang
Palpasi :
Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik L1 : Fundus uteri teraba 4 jari dibawah processus
Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak membesar xyphoideus. Teraba massa besar, lunak, noduler
Thorak L2 :Teraba tahanan terbesar janin di kiri ibu. Teraba
Paru : Suara Nafas Vesikuler Ronkhi -/-, Wheezing -/- bagian-bagian kecil janin di kanan ibu
Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-) L3 : Teraba massa bulat, keras, terfiksir
Abdomen: Status obstetrikus L4 : Divergen
Genitalia : Status obstetrikus TFU : 28 cm TBJ : 2635 gram His : 4/45”/Kuat
Ekstremitas : edema -/-, Refleks fisiologis + / +, Refleks
patologis -/- Perkusi : timpani

Auskultasi : DJJ : 140-150 x/menit, bising usus + normal 5

Genitalia : Inspeksi :V/U tenang, Perdarahan
Pervaginam (-), VT : Ø Lengkap, Ketuban (-) sisa jernih.
Teraba kepala H III-IV, UUK anterior
 Pemeriksaan Lab Diagnosis

G2P1A0H1 Parturen Aterm 38 – 39 minggu Kala II dari

Parameter Hasil Nilai normal luar + Bekas SC
Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala UUK
Hemoglobin 11,0 gr/dl 12 – 16 depan HIII-IV

Hematokrit 42 % 37 – 43
Rencana

Leukosit 14.650 /mm3 5.000 – 10.000

Bantu kala II dengan vakum ekstraksi

Instruksi
150.000 –
Trombosit 195.000 /mm3 Kontrol KU, VS, His, DJJ
400.000
IVFD RL 20 tpm
Informed consent
6
 Lahir seorang bayi laki-laki secara vakum ekstraksi, dengan :
BB : 2500 gram
PB : 45 cm
A/S : 7/8

8 juni 2019 Plasenta lahir dengan tarikan ringan pada tali pusat, lengkap 1
buah, ukuran 16x15x2,5 cm, panjang tali pusat 50 cm, insersi
parasentralis.
Pukul 15.30 WIB Dilakukan eksplorasi jalan lahir: kavum uteri dan portio utuh
Dilakukan insersi IUD
Perdarahan selama tindakan +150 cc
Terpasang kateter urin jernih

Keadaan
KU Kes TD Nd Nf T
post
tindakan Sedang CMC 110/80 mmHg 86x 20x 37oC

TFU teraba 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

7
Follow
up

S/ : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+) jernih , BAB (-), A : P2A0H2 Post Vacum Ekstraksi ai Kala II + Bekas SC, + Nifas Hari I
PPV(-) Ibu dan bayi baik
O/ : KU Kes TD Nd Nfs T
P : Perawatan post partum
Sdg CMC 120/80 76x/i 20x/i 36,80C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik I :
Abdomen :
Kontrol KU, VS, PPV
Breast Care
I : Tampak sedikit membuncit Vulva Hygiene
Pa : FUT teraba 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik IVFD RL 28 tetes/menit
Per :Timpani
Amoxicillin tab 3 x 1 po
Paracetamol tab 3 x 1 po
Aus :BU (+) N Vitamin C tab 3x1
Genitalia I : V/U tenang, PPV (-), Lokia Rubra (+), Luka
episiotomi baik
Rencana : Pulang

8
 Defin Epidemiol Indik Kont
isi ogi asi ra

VBAC
indik
Definisi Definisi Definisi

asi
Definisi

Vaginal Birth After Cesarean Prasy Faktor

arat keberhas
Definisi
ilan
Definisi

Skor Pelaksa Risik Komplik

VBAC naan o asi
VBAC VBAC VBAC
Definisi Definisi Definisi Definisi

9
Definisi

Vaginal Birth
• Memenuhi keinginan pasien untuk
After Cesarean persalinan pervaginam
Delivery (VBAC)
• Penurunan morbiditas maternal dan
atau Trial of Labor
komplikasi kehamilan berikutnya
After Cesarean
• Penurunan angka persalinan sesar
Delivery (TOLAC)
diseluruh populasi
dengan tujuan :
10
Epidemiologi
1970- • persalinan secara sesar di Amerika Serikat meningkat dari 5% menjadi
31,9%
• Pernyataan mengenai “once a cesarean always a cesarean” juga sebagian
2016 berkontribusi pada peningkatan tingkat persalinan secara sesar

• Di RSUP DR.M. Djamil Padang, kasus persalinan pada ibu dengan riwayat
2004 seksio sesarea pada persalinan sebelumnya sekitar 8,90%

2009 • Di Indonesia angka kejadian seksio sesarea pada telah mencapai 29,6%
11
 Indikasi VBAC

Tidak ada parut

uterus/rupture sebelumnya

Panggul adekuat

12
1 kali riwayat SC dengan
insisi SBR
 Kontraindikasi VBAC

Riwayat SC klasik / parut

uterus bentuk T terbalik

1.Riwayat histerotomi atau

miomektomi yang masuk ke
cavum uteri.

Riwayat rupture uterus

Kontraindikasi persalinan 13
pervaginam

Ibu menolak VBAC

Prasyarat VBAC

Dokter mudah dihubungi selama

persalinan aktif, dapat memantau
persalinan dan melakukan seksio
sesaria emergensi

Tersedianya anestesi dan sarana untuk 14

seksio sesaria emergensi
Faktor yang mempengaruhi
keberhasilan VBAC
Teknik operasi • Teknik operasi SC dengan insisi SBR mempunyai risiko ruptur yang lebih rendah dari pada
tipe insisi lainnya
sebelumnya

Jumlah SC • Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai risiko ruptur uteri lima kali lebih besar
dari bekas seksio sesarea satu kali
sebelumnya

Penyembuhan • Pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat menilai ketebalan SBR untuk
mengetahui sembuhnya parut
luka • Ketebalan segmen bawah rahim (SBR) > 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah
petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika 15
sebelumnya ketebalan SBR < 3,5 mm
Faktor yang mempengaruhi
keberhasilan VBAC
Indikasi SC • Indikasi SC sebelumnya akibat CPD tidak disarankan untuk menjalani VBAC
• wanita dengan riwayat SC atas indikasi CPD, berisiko 2 kali lebih besar untuk
sebelumnya kegagalan VBAC

Riwayat
• Keberhasilan VBAC mencapai 89% pada pasien dengan riwayat persalinan
persalinan pervaginam sebelumnya
pervaginam
• Yang berpengaruh pada kegagalan persalinan pervaginam yaitu:
Karakteristik • Ibu perawakan pendek
maternal • Ibu dengan obesitas
• Usia ibu > 40
16
Faktor yang mempengaruhi
keberhasilan VBAC
Berat lahir • Berat lahir lebih dari 4000 g dihubungkan dengan
kegagalan dalam persalinan pervaginam pada wanita
janin dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya

Pembukaan
• Keberhasilan VBAC akan meningkat jika dilatasi
Serviks pada serviks > 3cm, dan effacement > 75 %
SC sebelumnya

Induksi • Risiko ruptur uterus meningkat 2-3 kali pada mereka

persalinan yang menjalani persalinan dengan induksi 17
Faktor yang mempengaruhi
keberhasilan VBAC
• Wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea
yang lebih tinggi
Usia maternal • Usia wanita >40 tahun dengan bekas SC beresiko gagal persalinan
prevaginal 3 kali lipat

Usia • Semakin besar usia kehamilan, semakin kecil tingkat keberhasilan VBAC
kehamilan

Rentang • Wanita dengan rentang antarkehamilan lebih dari 18 bulan memiliki 86%
waktu antar kesempatan berhasilnya VBAC, sedangkan dengan rentang yang kurang
18
dari 18 bulan tingkat keberhasilan mencapai 79%
kehamilan
 Weinstein Tidak Ya
Indikasi SC yang lalu 0 4
Grade A 0 6
Malpresentasi

Skor
PIH (Pregnancy Induced Hypertension)
Gemelli
Grade B 0 5

Weistein Plasenta previa atau Solusio

Prematur
Ketuban pecah
Grade C 0 4
Sistem skoring untuk memprediksi Gawat janin
keberhasilan persalinan pervaginam CPD atau Distosia
Prolaps tali pusat
dengan riwayat SC Grade D 0 3
Makrosomia
PJT

Interpretasi: Skor > 4 : keberhasilan > 58%

Skor > 6 : keberhasilan > 67%
Skor > 8 : keberhasilan > 78% 19

Skor > 10 : keberhasilan > 85%

Skor > 12 : keberhasilan > 88%
 No. Skor Alamia Nilai
1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2
2 Indikasi SC sebelumnya

Skor Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif

Distosia pada pembukaan < 5 cm
2
1

Alamia 3
Distosia pada pembukaan > 5 cm
Dilatasi serviks
> 4 cm
0

2
> 2,5 < 4 cm 1
< 2,5 cm 0
4 Station dibawah –2 1
5 Panjang serviks < 1 cm 1
6 Persalinan timbul spontan 1

Interpretasi: Skor 7 – 10 : keberhasilan 94,5%

Skor 4 – 6 : keberhasilan 78,8%

20

Skor 0 – 3 : keberhasilan 60,0%

 No Kriteria Nilai
1 Usia dibawah 40 tahun 2
2 Riwayat persalinan pervaginam:

Skor Flamm- - sebelum dan setelah seksio sesarea 4

Geiger
- setelah seksio sesarea pertama 2
- sebelum seksio pertama 1
Satu satu sistem skoring yang memiliki - Belum pernah 0
nilai ketepatan yang cukup baik yang 3 Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan 1
merupakan hasil penelitian prospektif kemajuan persalinan
multisenter
4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75% 2
- 25 – 75 % 1
- < 25% 0
5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 1 21

cm
 Interpretasi Skor 0 -2 : keberhasilan VBAC 42-45 %

Skor Flamm- Skor 3 : keberhasilan VBAC 59-60 %

Geiger Skor 4 : keberhasilan VBAC 64-67%

Skor 5 : keberhasilan VBAC 77-79%

Skor 6 : keberhasilan VBAC 88-89%

Skor 7 : keberhasilan VBAC 93%

Skor 8-10 : keberhasilan VBAC 95-99%

22
 Risiko Maternal akibat tindakan VBAC
Risiko Maternal Angka kejadian VBAC (%)

Infeksi 4.6 %
Trauma Pembedahan 0.37 – 1.3 %
Transfusi darah 0.66 %
Risiko VBAC Histerektomi
Ruptur uteri
0.14 %
0.71 %
terhadap Maternal Kematian Maternal 0.0019 %

Keterangan:
Infeksi: berupa demam, endometritis, dan korioamnionitis
Trauma Pembedahan: angka kejadian cedera bedah dapat meningkat
23
dengan tndakan VBAC tetapi studi definitif masih kurang.
 Meingkatkan angka lahir mati dan hypoxic
ischemic encephalopathy

Risiko VBAC Resiko absolut ruptur uterus akibat VBAC

menyebabkan kematian janin yaitu 1 per 1000
terhadap Janin
Resiko kematian perinatal adalah 1,3 per 1000 di
antara 15.515 wanita yang menjalani VBAC

24
 Tanda Ruptur Uteri

Nyeri perut
Peningkatan kontraksi uterus
Perdarahan pervaginam
Kehilangan posisi bagian terbawah
Komplikasi VBAC janin sebelumnya
Adanya sensasi “plop” akibat tekanan
intrauterine yang turun mendadak
Deselerasi Denyut Jantung Janin
(Bradikardi) 25
 Ekstraksi
Vakum Defin Epidemiol Indik
isi ogi asi
Persalinan vagina operatif Definisi Definisi Definisi

digunakan dalam kasus kala kedua

yang memanjang, kelelahan ibu,
atau untuk mempercepat Prasy Faktor Kont
persalinan, dan VBAC arat keberhas ra
ilan indik
Definisi Definisi Definisi

asi

26
Indikasi Vakum Ekstraksi

Memperpendek kala II

Kala II lama dengan

27
presentasi kepala
 Kontraindikasi Vakum Ekstraksi
• Ruptur uteri membakat
• Pada penyakit dimana ibu secara mutlak tidak boleh mengejan, misalnya pada
kasus payah jantung, preeklampsia berat.
Pada Ibu: • Panggul sempit (disporposi kepala-panggul)

• Malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong)

• Makrosomia
• Koagulopati pada janin
1.Pada • After coming head
janin: • Janin preterm
28
 Syarat Vakum Ekstraksi
1.Penurunan kepala
1.Kontraksi baik
Pembukaan serviks janin di level 2 atau
dan ada tenaga
lengkap tak lebih dari 1/5
untuk meneran
diatas simpisis

1.Ketuban sudah
1.Presentasi
1.Janin hidup pecah atau
belakang kepala
dipecahkan

1.Tidak ada 1.Alat ekstraktor

1.Cukup bulan
kesempitan vakum berfungsi 29
(aterm)
panggul baik
30
Komplikasi VBAC Perdarahan
terhadap Ibu
1.Trauma jalan lahir

1.Infeksi

Komplikasi VBAC 1.Ekskoriasi kulit 1.Sefalhematom 1.Subgaleal

1.Distosia bahu
terhadap Janin
kepala a hematoma.

1.Trauma pada
1.Perdarahan 1.Nekrosis kulit
nervus kranialis 6 1.Erb’s paralisis
retina kepala
dan 7 31
 Pembahasan

Wanita usia 22 tahun,masuk • Tidak pernah kontrol ANC ke

ke PONEK RSUP Pariaman rumah sakit atau ke dokter
pada tanggal 8 Juni 2019
pukul 15.15 WIB kiriman spesialis
puskesmas dengan • Pasien ini telat telah memenuhi
diagnosis G2P1A0H1 kriteria kandidat VBAC
partuiren aterm 38-39 • Pasien ini tidak ditemukan
minggu kala II dari luar + kontraindikasi menjalani VBAC
bekas SC
32
Skor Flamm-Geiger

No Kriteria Nilai Ket

1 Usia dibawah 40 tahun 2 √

2 Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea 4 -
- setelah seksio sesarea pertama 2 -
- sebelum seksio pertama 1 -
- Belum pernah 0 √
3 Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan 1 √
persalinan
4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75% 2 √
- 25 – 75 % 1 -
- < 25% 0 -
5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1 √

Total 5
Interpretasi Flamm - Geiger

Skor Angka keberhasilan (%)

0-2 49
3 60
3. 67
4. 77
5. 88
7 93
8-10 95
Skor Weinstin

No Kriteria Nilai Ket

1 Usia dibawah 40 tahun 2 √

2 Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea 4 -
- setelah seksio sesarea pertama 2 -
- sebelum seksio pertama 1 -
- Belum pernah 0 √
3 Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan 1 √
persalinan
4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75% 2 √
- 25 – 75 % 1 -
- < 25% 0 -
5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1 √

Total 5
Interpretasi Weinstein

Skor Angka keberhasilan (%)

>4 > 58
>6 > 67
>8 > 78
> 10 > 85
> 12 > 88
No. Skor Alamia Nilai Ket
Skor Alamia

1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 -

2 Indikasi SC sebelumnya
Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif 2 √

Distosia pada pembukaan < 5 cm 1

Distosia pada pembukaan > 5 cm 0
3 Dilatasi serviks
> 4 cm 2 √
> 2,5 < 4 cm 1
< 2,5 cm 0
4 Station dibawah –2 1 √
5 Panjang serviks < 1 cm 1 √
6 Persalinan timbul spontan 1 √
Total 7
Interpretasi Skor Alamia

Skor Angka keberhasilan (%)

7-10 94,5
4-6 78.8
0-3 60
KESIMPULAN
Pada pasien ini dapat dilakukan persalinan pervaginam secara spontan
atau dibantu dengan tindakan pervaginam operatif dengan vakum
ekstraksi atau forceps ekstraksi, untuk membantu mempercepat kala II
karena bagian terbawah janin yaitu kepala sudah ebrada di hodge III dan
masih adanya keinginan ibu untuk meneran
SARAN
1. Pasien dengan riwayat seksio cesaria harus dilakukan antenatal care hingga
persalinan ditempat yang memadai untuk melakukan pemantauan ketat
dan seksio cesaria emergensi.
2. Pasien yang memenuhi kriteria untuk VBAC harus ditawarkan untuk
menjalani VBAC.
3. Dokter harus mendiskusikan dan memberikan informasi tentang
keuntungan dan kerugian VBAC pada pasien. Walaupun pada akhirnya
keputusan menjalani VBAC atau seksio cesaria elektif diputuskan oleh
pasien sendiri.
Daftar Pustaka
Grobman W. 2019. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG). Obstet Gynecol. Washington DC: hal 110–127.
Afriani A, dkk. 2013.Kasus Persalinan dengan Bekas Seksio Sesarea Menurut Keadaan Waktu Mausk di Bagian Obstetri dan
Ginekologi RSUP dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas:2(3)
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. 2018. William Obstetrics 25th Edition. USA: McGrawHill
Companies.
Martel MJ, Mackinnon CJ, Arsenault MY, et all. 2005. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. No.155. SOGC
Callahan, Tamara L. 2013. Blueprints obstetrics & gynecology. Baltimore, MD :Lippincott Williams & Wilkins.
Hadijoni R. 2017. Ekstraksi vakum. Ilmu Bedah Kebidanan. Bab 7. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono: 123-129
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2007. Birth After Previous Caesarean Birth. RCOG Green-top Guideline No. 45.
February 2007.
Weinstein, D., Benshushan, A.,dan Tanos, V,. 1996. Predictive Score for Vaginal Birth After Cesarean Section. American Journal
Obsterics and Gynecology. 174: 192 – 198.
Flamm B.L., dan Geiger A.M,. 1997. Vaginal Birth After Cesarean: An Admission Scoring System. American Journal Obstetrics and
Gynecology 90(6): 907 – 1010.