BB I

PENDAHULUAN
Hymen imperforata merupakan anomaly kongenital langka
penyebabobstruksi saluran vagina.Hymen imperforata adalah malformasi
kongenital tetapi dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena
sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Secara embriologi, hymen merupakan
sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk
membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus
urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen Imperforata terbentuk
karena ada bagian yang persisten dari membrane urogenital dan terjadi ketika
mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi bagian urogenital
dari membran cloacal.1

1
 BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS

Nama : Nn. B

Umur : 12 Tahun 10 bulan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Danau Toba, No.4, Luwuk 2

Tgl Masuk : 6 Januari 2020, Pukul 01.40

Nomor MR : 152923

BB : 38 Kg

II. ANAMNESIS

KU : Tidak bisa Buang Air kecil

Hal ini dialami sejak kurang lebih 13 jam smrs. Pasien sudah
mecoba posisi duduk, jongkok dan berdiri untuk bak tapi tetap saja tidak
bisa bak. Bak sebelumnya mesti posisi sedikit sandar, hal ini dialami
sekitar kurang lebih 1 bulan, dua hari terakhir pasien dalam perjalanan dari
toraja-makassar-luwuk, selama perjalan jika duduk di mobil harus posisi
bersandar, tidak bisa posisi menekan perut bagian bawah. Keluhan disertai
nyeri perut bagian bawah mulai dari pusat sampai suprapubik. Saat di
periksa terdapat massa pada alat kelamin pasien, dan menurut pasien
massa tersebut baru diketahui saat pasien tidak bias bak. Bab tidak ada
keluhan. Terakhir bab tanggal 5 januari 2020 di pagi hari. Tidak ada mual,
tidak ada muntah, tidak ada demam.

Riwayat seperti ini sebelumnya : tidak pernah

2
 Riwayat haid : belum pernah

Riwayat penggunaan KB : tidak ada

Riwayat seperti ini dikeluarga : tidak ada

Riwayat trauma pada kelamin : tidak pernah

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 96 x/m

Frekuensi Nafas : 20x/m

Suhu : 36,7 0C

SpO2 : 98%

Head to Toe

1. Kepala : Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam,
tidak ada oedem

2. Mata : udem palpebral(-), Conjunctiva anemis-/-, scleta icteric -/-

3. Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen

4. Hidung : tidak ada darah. Tidak ada pernapasan cuping hidung

5. Mulut : tidak pucat dan kotor,

3
6. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak
terjadi kaku kuduk

7. Thorax :

- Jantung

Inspkesi       : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi         : Ictus Cordis tak teraba

Perkusi        : Pekak, tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi   : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung

tambahan

- paru

Inspkesi       : Paru kanan dan kiri simetris, tidak terdapat retraksi

interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu napas,

Palpasi         : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi        : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi   : Suara dasar vesikuler, Rh -/- Wh-/-

8. Abdomen

Inspeksi : cembung,

Auskultasi : BU (+) kesan normal

Palpasi : Distensi, nyeri tekan daerah umbilicus sampai

suprapubic

Perkusi : Timpani

9. Ekstremitas: Tidak ada jejas, tidak ada oedem,

4
 Status Ginekologi :

Inspeksi : Tampak hymen menutupi seluruh introitus vagina,

hymen intak dan buldging (+) darah (-), Labia mayor :
dalam batas normal, Labia minor : dalam batas normal,
klitoris : dalam batas normal

Palpasi : Lunak, dan nyeri tekan

Gambar 1: Hymen Imperforata pada pasien Nn.B

RT : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium ( taanggal 6 januari 2020)

Darah Rutin Hasil Rujukan

WBC 16.500 4000 – 10.000
Hb 12,6 11,5 – 16

5
 PLT 109.000 150.000 – 450.000
RBC 45.000.000 38.000.000 – 58.000.000

Pemeriksaan USG

Tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS SEMENTARA :
Retensi urin ec Susp. Himen Imperforata

VI. RENCANA :
- Pasang Keteter

6
VII. FOLLOW UP

Tgl KU dan Diagnosis Objective Tatalaksana

6/1/2020 KU : tidak bisa KU : Kompos Mentis IGD Umum :
Jam 01.40 BAK dan nyeri TD :110/70 Pasang keteter->
perut N : 96 gagal-> pungsi
R : 20 suprapubic-> UO : 1
Dx: retensi urin ec S: 36,7 cc
Susp.Himen Abd : Distensi(+), nyeri
imperforata tekan regio umbilicus Konsultasi TS
sampai suprapubic Obgyn
Pasang keteter
ulang : OU =1500 cc
6/1/2020 KU : nyeri perut KU : Kompos Mentis IGD Ponek
Jam 06.40 - Keteter UO : 30 cc
Dx: retensi urin ec Abd : distensi(-)nyeri
Susp.Himen tekan regio umbilicus
imperforata sampai suprapubic
Genitalia : tampak hime
perforasi <1 cm.
Darah(+) mengalir 150
cc
6/1/2020 KU : nyeri perut KU : Kompos Mentis Dilakukan insisi ->
Jam 10.40 Gagal, pasien tidak
Dx: retensi urin ec Abd : distensi(-)nyeri kooperatif
Susp.Himen tekan regio umbilicus
imperforata sampai suprapubic -IVFD RL 20 tpm
Genitalia : tampak hime - Ketorolac 1
perforasi <1 cm. amp/drips
Darah(+) mengalir 170 - Keteter UO : 35 cc
cc - Kaltrofen 2x 50 mg
/supp
6/1/2020 KU : nyeri perut KU : Kompos Mentis Konsul Anestesi

7
Jam 17.30 untuk Insisi pada tgl,
Dx: retensi urin ec Abd : nyeri tekan regio 7/1/2020
Susp.Himen umbilicus sampai
imperforata suprapubic -IVFD RL 20 tpm
Genitalia : tampak - Ketorolac 1
himen perforasi <1 cm. amp/drips
Darah(+) mengalir - keteter UO : 40 cc
sedikit-sedikit(180 cc)
7/1/2020 KU : nyeri perut KU : Kompos Mentis Rencanan insisi hari
Jam 08.00 ini jam 12.00 Wita
Dx: retensi urin ec Abd : nyeri tekan regio
Susp.Himen umbilicus sampai -IVFD RL 20 tpm
imperforata suprapubic - cefotaxim 1 gr/12
Genitalia : tampak jam/IV
himen perforasi <1 cm. - PCT 1 gr/drips
Darah(+) mengalir - keteter UO : 50 cc
sedikit-sedikit(200 cc)
7/1/2020 KU : nyeri perut KU : Kompos Mentis -IVFD RL 20 tpm
Jam 14.00 dan nyeri jika BAK - cefotaxim 1 gr/12
Abd : Datar jam/IV
Dx: H-0 post Genitalia : tampak luka - PCT 1 gr/8 jam/IV
Himenektomi ec yang telah dijahit post - Terpasang keteter
Himen Imperfotara op Himenektomi
8/1/2020 KU : nyeri post op KU : Kompos Mentis -IVFD RL 20 tpm
Jam 08.00 - cefotaxim 1 gr/12
Dx: H-1 post Abd : Datar jam/IV
Himenektomi ec Genitalia : tampak luka - PCT 1 gr/8 jam/IV
Himen Imperfotara yang telah dijahit post - Terpasang keteter
op Himenektomi - pasien ganti Softex:
masih terdapat sisa
perdarahan di softex
9/1/2020 KU : nyeri post op KU : Kompos Mentis -IVFD RL 20 tpm

8
Jam 08.00 dan tidak ada - cefotaxim 1 gr/12
perdarahan Abd : Datar jam/IV
Genitalia : tampak luka - PCT 1 gr/8 jam/IV
Dx: H-2 post yang telah dijahit post
Himenektomi ec op Himenektomi
Himen Imperfotara
10/1/2020 KU : tidak ada KU : Kompos Mentis Aff keteter
Jam 08.00 keluhan Rawat Jalan
Abd : Datar
Dx: H-3 post Genitalia : tampak luka
Himenektomi ec yang telah dijahit post
Himen Imperfotara op Himenektomi

9
 BAB III
PEMBAHASAN

I. PENDAHULUAN
Insidens malformasi kongenital pada daerah genitalia wanita adalah
sebanyak 0,5% pada seluruh populasi wanita. Kelainan-kelainan
kongenital ini antara lain adalah Agenesis Mullerian, Uterus Didelfis,
Uterus Bicornus, Uterus Unicornus, Aplasia servikal, Kelainan Septum
Vagina dan kelainan pada himen.(1)
Kelainan pada himen dapat berupa Himen Imperforata, Kribiformis
atau mikroperforata dan Septate. Kelainan-kelainan malformasi kongenital
ini paling sering disebabkan oleh gangguan pada masa embriologi organ
genitalia pada wanita. (1)
Himen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi
dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi
cedera atau infeksi. Himen Imperforata merupakan kelainan yang dijumpai
pada wanita usia pubertas dengan keluhan perut membesar, teraba massa
intraabdominal yang disertai rasa sakit di abdomen secara periodik setiap
bulan atau secara progresif terus menerus akibat akumulasi dari darah
menstruasi yang tertahan di dalam cavum uteri (hematometra) serta di
dalam vagina (hematokolpos) yang tidak dapat keluar. (1)

II. ETIOLOGI
Etiologi Himen Imperforata terbagi atas 2 yaitu Kongenital dan
Acquired. Kongenital disebabkan kelainan dan gangguan pada proses
embriologi genitalia. Acquired: disebabkan oleh pembentukan jaringan
parut pada luka atau trauma. Kasus Himen Imperforata sering terjadi
akibat kelainan malformasi kongenital. Namun, ditemukan juga kasus-
kasus Himen Imperforata pada pasien yang mengalami pelecehan seksual
pada waktu pre-pubertas sehingga jaringan luka yang menjadi parut
menutupi himen. (1)

10
III. EPIDEMIOLOGI
Insidens Himen Imperforata adalah penyebab tersering pada hambatan
atau obstruksi aliran keluar haid dan sekret vagina. Angka kejadiannya
bervariasi dari 1 kasus per 1000 populasi hingga 1 kasus per 10,000
populasi. (1)
Menurut hasil studi berbasis populasi (Heger et al), dari 147 pasien
premenarche, hanya didapatkan 1 pasien dengan himen imperforata
(<1%).(1)

IV. ANATOMI
Vagina adalah saluran sepanjang 8-10cm yang secara umum berfungsi
sebagai tempat keluarnya darah saat menstruasi, sebagai jalan lahir dan
organ seksual. Dinding vagina terdiri dari lapisan adventitia, muskularis
dan mukosa, bersifat tipis dan mempunyai distensibilitas yang tinggi.
Posisi vagina berada diantara urethra dan rektum dengan urethra tertanam
pada dinding anterior vagina. Vagina secara umum tidak mempunyai
kelenjar. Lubrikasi pada vagina terjadi akibat transudasi cairan serous
yang mengalir keluar melalui dinding vagina dan dari mukus pada kelenjar
servikal diatasnya. (2)

(3)
Gambar 2: Anatomi organ seksual pada wanita.

11
 Gambar 3:

Anatomi vagina
secara umum pada
(4)
wanita dewasa.

Pada ujung vagina terdapat himen; lapisan mukosa yang melipat

kearah dalam dan membentuk selaput membran. Himen merupakan
selaput membran yang menegang pada orifisium dan mempunyai sedikit
lubang untuk aliran darah keluar saat menstruasi. Himen biasanya akan
ruptur pada hubungan seksual atau coitus pertama kali. (2)

Gambar 4: Gambaran tipe dan variasi hymen pada wanita. Parous Introitus (paling kanan) adalah
gambaran vagina dan sisa hymen pada wanita yang sudah melahirkan. (3)

12
 Terdapat beberapa tipe atau variasi pada himen. Bentuk annular
merupakan tipe normal dan terdapat pada kebanyakan wanita. Kelainan
kongenital pada himen ditemukan pada tipe kribiformis atau
mikroperforata, tipe septa dan tipe imperforata. Himen Imperforata
merupakan tipe yang tidak ada lubang atau perforasi sama sekali.2,3)

V. EMBRIOLOGI
Embriologi organ genitalia wanita atau vagina berasal dari duktus
paramesonefrik yang membentuk korpus dan serviks pada uterus. Duktus
ini dikelilingi lapisan mesenkim yang membentuk lapisan otot pada uterus
yaitu miometrium dan perimetrium. Duktus ini kemudian berproliferasi
bertemu dengan sinus urogenitalis. (4)

Gambar 5: Pembentukan uterus dan vagina

A. Minggu ke-9, septum uterus mulai menghilang B. Akhir bulan ke-3, penebalan pada jaringan bulbus
sinovaginalis/vaginal plate C. Bayi baru lahir. Forniks dan bagian atas vagina dibentuk oleh vokuolisasi
(4)
jaringan paramesonefrik dan bagian bawah vagina dibentuk oleh vokuolisasi bulbus sinovaginalis.

13
 Apabila duktus paramesonefrikus bertemu sinus urogenitalis (Gambar
4A), terjadi evaginasi(penjuluran) dari bagian pelvik pada sinus yang
disebut bulbus sinovaginalis (Gambar 4B). Evaginasi ini berproliferasi
membentuk vaginal plate. Proliferasi ini kemudian berlanjut sampai ke
ujung kranial vaginal plate, meningkatkan jarak antara uterus dengan sinus
urogenitalis. Pada kehamilan bulan ke-5, pembentukan vagina hampir
lengkap. Bagian dari vagina yang tumbuh melebihi uterus, membentuk
area yang disebut sebagai forniks. Forniks ini merupakan bagian yang
berasal dari paramesonefrik (Gambar 4C). (4)
Pembentukan vagina secara umumnya berasal dari 2 bagian yang
berbeda. Bagian atas berasal dari kanalis uteri dan bagian bawah dari sinus
urogenitalis. (4)
Pembentukan himen memastikan lumen vagina dan sinus urogenitalis
terpisah pada saat lahir. Himen biasanya membentuk lubang dengan
sendirinya pada masa perinatal.(4)

VI. DIAGNOSIS
VI.I. ANAMNESIS
Himen Imperforata merupakan kelainan anatomi yang paling
sering pada masa pubertas yang mengakibatkan hambatan pada aliran
keluar jaringan endometrium dan darah (saat menstruasi). Hal ini
mengakibatkan terjadinya akumulasi cairan menstruasi di dalam
vagina (hidrokolpos) atau dalam uterus (hidrometrokolpos) sehingga
pada anamnesis ditemukan: (5,7)
1. Riwayat amenorea primer = Kebanyakan pasien datang berobat pada
usia 13-15 tahun, dimana gejala mulai tampak, tetapi menstruasi
tidak terjadi. Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama
atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan
peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala.
2. Riwayat nyeri abdomen dengan eksaserbasi per bulan. (akut dan
siklik) = terjadi molimenia menstrualia (nyeri yang siklik tanpa
haid), yang dialami setiap bulan.

14
 3. Keluhan perut membesar = Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut
maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan
kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan
mengisi kavum uteri(Hematometra).
4. Nyeri punggung bawah = terjadi akibat over distensi vagina
5. Konstipasi = penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan
defekasi.
6. Retensi urin = Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan
dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan
kandung kemih. (1,5,7)

VI.II. PEMERIKSAAN FISIK

Dari pemeriksaan fisik, ditemukan pada inspeksi himen yang
tertutup, tidak ada lubang pada himen dan penonjolan pada himen yang
berwarna kebiruan. Penonjolan bisa jelas terlihat dengan maneuver
Valsalva. Pada inspeksi dan palpasi abdomen bisa ditemukan
pembesaran dinding abdomen dengan atau tanpa disertai nyeri tekan. (5,7)

Gambar 6: Gambar menunjukkan penonjolan himen yang berwarna kebiruan pada himen imperforata
(8)
dan akumulasi cairan menstruasi atau hematokolpos pada potongan sagittal vagina.

15
 Gambar 7: Pemeriksaan fisik pada penderita himen imperforata. Pada inspeksi bisa ditemukan
penonjolan atau pembesaran pada abdomen (kiri) dan penonjolan pada hymen yang berwarna kebiruan
(7)
akibat dari hematokolpos (kanan)

Dari gejala klinis, sulit membedakan himen imperforata dari septum

vagina transversal dan pemeriksaan lanjut dibutuhkan. (5,7)

VII. LABORATORIUM
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk menunjang
diagnosis himen imperforata pemeriksaan laboratorium dibutuhkan saat
diagnosis sudah ditegakkan dan akan dilakukan tindakan pembedahan
(pemeriksaan laboratorium rutin pre-operatif). (5)

VIII. RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi esensial dalam mendiagnosa Himen Imperforata
adalah USG pelvik dan abdomen bisa dilakukan secara transabdominal,
transperineal atau transrektal. USG bisa menilai hematokolpos,
hematometra dan hematosalping pada pasien yang didiagnosa pada usia
pubertas. USG juga bisa digunakan untuk menentukan tipe kelainan pada
pasien seperti defek Mullerian, Septum Vagina Obstruktif atau anomali
ginjal sehingga bisa menyingkirkan diagnosa Himen Imperforata. (5)

16
 Sekiranya USG dan pemeriksaan fisik tidak konklusif dalam
menegakkan diagnosis, dianjurkan pemeriksaan MRI pelvik dan abdomen.
Hal ini dapat menilai secara definitif letak dan kelainan anatomi pada
pasien. (5,7)

Gambar 8 USG menunjukkan distensi pada vagina akibat dari hematokolpos yang ditemukan pada
(7)
penderita himen imperforata.

Gambar 9: USG menunjukkan distensi pada vagina dan uterus pada penderita himen imperforata.
(posisi sagittal) (7)

17
 Gambar 10: MRI : Concurrent slices on T2 weighted sagital images demonstrating the vagina (blue block
arrow) separate from the body of the uterus (red arrow) and rectum (green arrow). The bladder is seen
adjacent (yellow arrow).

IX. DIAGNOSIS BANDING

Amenorea primer terjadi akibat hambatan aliran keluar atau akibat
tidak adanya jalan keluar. Aliran keluar darah saat menstruasi yang normal
(6)
adalah vagina yang paten disertai uterus dan serviks yang fungsional.
Kelainan anatomi vagina yang menyebabkan hambatan aliran keluar darah
saat menstruasi antara lain adalah himen imperforata, septum vagina
transversal dan Agenesis Vagina/Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-
Hauser. (5,6)

Gambar 11: Jalur evaluasi dan diagnosis amenorea primer. Pada kasus amenorea primer dengan
kelainan anatomi pada vagina, ditemukan penyebab utama adalah Hymen Imperforata, Septum Vagina
Transversal dan Agenesis Vagina. (6)

IX.I. Septum Vagina Transversal

Septum Vagina Transversal adalah kelainan congenital vagina dimana
terdapat pembentukan dinding horizontal intra-vaginal yang mengakibatkan
obstruksi pada vagina. Kelainan ini merupakan suatu kelainan pada masa
pembentukan embriologi vagina. Kebanyakan wanita yang mempunyai kelainan

18
 ini tidak mengalami obstruksi total sehingga penderita masih secara reguler
mengalami menstruasi. Namun, siklus haid penderita biasa lebih panjang dari 4-7
hari. (9)

Gambar 12: Septum Vagina Transversal. Septum/dinding horizontal intra-vaginal (kiri) dan derajat posisi
septum pada penderita (kanan). (9)

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pembukaan himen yang normal

dan ditemukan jaringan fibrous yang membentuk dinding horizontal pada
pemeriksaan dalam. Pada kasus dengan obstruksi total, cairan menstruasi
yang tidak dapat mengalir keluar mengakibatkan akumulasi sehingga
terjadi hematokolpos dan hematometra. Hal ini memberikan gambaran
gejala klinis yang sama seperti himen imperforata. (9)

Gambar 13: Septum Vagina Transversal. Gambar menunjukkan penonjolan pada septum akibat
akumulasi atau hematokolpos dan hematometra pada penderita. (10)

Penanganan Septum Vagina Transeversal membutuhkan tindakan

bedah dengan cara reseksi jaringan fibrous septum tersebut. Tindakan
post-reseksi seperti penggunaan vaginal dilator penting untuk memastikan

19
 tidak terjadinya efek “hour-glass” (penutupan kembali/stenosis akibat
terbentuk jaringan parut pada luka) pada masa penyembuhan. Setelah
operasi, fungsi reproduksi pada kebanyakan penderita berlangung normal
sekiranya tidak ada komplikasi post-operatif. (13)

IX.II. Agenesis Vagina / MRKH

Agenesis vagina merupakan sutau kelainan kongenital pada

pembentukan vagina. Pada kelainan ini, bisa terjadi agenesis pada vagina
posterior saja atau pada keseluruhan vagina. Agenesis vagina yang disertai
kelainan pembentukan pada uterus (uterus kecil atau agenesis uterus)
disebut sebagai Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH).
MRKH didiagnosa pada 1 per 5000 wanita dan gangguan ini bisa disertai
dengan kelainan pembentukan ginjal. (9)

Gambar 14: Agenesis Vagina. Kelainan pada pembentukan vagina sehingga tidak adanya
vagina pada bagian posterior (kiri) atau secara total (kanan) (9,12)

Pada agenesis vagina dengan uterus yang fungsional, terjadi akumulasi

darah saat menstruasi akibat hambatan aliran keluar sehingga terjadi
hamatokolpos dan hematometra. Hal ini memberikan gambaran gejala
klinis yang sama dengan kelainan obstruksi vagina yang lain yaitu
penonjolan pada abdomen dan nyeri yang akut dan siklik per bulan.
Penanganan pada kasus seperti ini berupa tindakan bedah yang disebut

20
 vaginoplasty pada agenesis vagina posterior dan neo-vaginoplasty pada
(9)
agenesis vagina yang total. Prognosis pada agenesis vagina posterior
post-operatif baik dan penderita bisa mempunyai fungsi reproduksi yang
(9)
normal. Namun, pada agenesis vagina yang total atau pada MRKH,
tindakan bedah hanya untuk memperbaiki fungsi seksual.

X. TERAPI
Terapi pada himen imperforata yang paling utama adalah
membebaskan aliran keluar cairan menstruasi dari orifisium vagina. Secara
umum terdapat 2 terapi pada kasus ini; medikamentosa dan tindakan
bedah.
X.I. MEDIKAMENTOSA
Terapi medikamentosa pada kasus himen imperforata adalah bersifat
simptomatik untuk mengurangi gejala terutama nyeri. Pemberian NSAID
(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs) yang berfungsi sebagai
analgesik dapat mengurangi nyeri abdomen pada penderita. Contoh
analgesik yang dapat diberikan pada penderita: (5,7)

1. Aspirin 325-650mg P.O. / 4 jam

2. Paracetamol 500mg P.O /4-6 jam
3. Ibuprofen 200-400mg P.O / 4-6 jam
4. Ketorolac 10mg P.O / 4-6 jam
Penggunaan kontraseptif oral bermanfaat guna menekan proses
menstruasi untuk menghambat progesifitas penyakit dan akumulasi cairan
menstruasi dalam vagina sehingga memungkinkan pemeriksaan tambahan
dilakukan pada pasien. (5)

X.II. BEDAH
Tindakan bedah pada kasus himen imperforata bukan suatu tindakan
darurat yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Evaluasi pre-operasi perlu
dilakukan terlebih dahulu sebelum melakukan tindakan bedah. Pada pasien

21
yang didiagnosis pada usia pre-pubertas, tindakan bedah hanya dilakukan
apabila ditemukan gejala yang simptomatis dan sekiranya tidak ditemukan
gejala, sebaiknya tindakan bedah ini ditunda ke masa pubertasnya. Hal ini
karena pada masa pubertas, stimulasi estrogen yang terjadi bisa
mempercepat penyembuhan dari tindakan bedah tersebut. (7)
Prosedur bedah yang dilakukan pada kasus himen imperforata adalah
himenotomi. Himen merupakan simbol keperawanan pada hampir semua
masyarakat dunia sehingga faktor budaya dan stigma masyarakat tertentu
harus dipertimbangkan karena hasil akhir dari tindakan ini merubah
bentuk himen. Informed consent dan penerangan yang jelas tentang
prosedur ini harus dilakukan terhadap pasien dan keluarga pasien.
Penerangan pre-operatif ini juga perlu meliputi penerangan tentang
kemungkinan dilakukan laparaskopi sekiranya ditemukan pelengketan
pelvik dan endometriosis intra-abdominal terutama pada pasien dengan
hematokolpos dan hematometra. (7)
Cara menangani hematokolpos adalah dengan membebaskan hambatan
atau mengatasi obstruksi. Tidak dinasihatkan untuk drainase menggunakan
jarum tanpa menghilangkan obstruksi selengkapnya karena ini akan
meningkatkan risiko terjadinya infeksi dan pyokolpos. (5,7)
 HIMENEKTOMI
Tujuan: Membuat saluran pada membrane himen tanpa
meninggalkan parut pada orifisium vagina. (7)
Anestesi: Lokal, long acting, infiltrasi pada membran. seperti
Bupivacaine 0,25%(7)
Teknik: Insisi dilakukan secara stellate dilakukan pada posisi arah
jam 2, 4, 8 dan 10. Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, tepi dari
mukosa hymen dijahit dengan benang delayed absorbable. Bisa juga
dilakukan insisi cruciate/silang sepanjang diameter diagonal himen
dengan pertimbangan untuk mengelakkan terjadinya luka pada
urethra.

22
 Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen,
sementara pada insisi stellate setelah insisi dilakukan eksisi pada
kuadran hymen dan pinggir mukosa hymen di aproksimasi dengan
jahitan mempergunakan benang delayed-absorbable. Tindakan insisi
saja tanpa disertai eksisi dapat mengakibatkan membrane hymen
menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen terjadi kembali.
Pada kasus dengan hematokolpos, sering terjadi semburan darah
pada awal insisi dilakukan. Hal ini karena terdapat tekanan
intravaginal yang tinggi sebelum melakukan insisi. Bila terjadi, insisi
sebaiknya dihentikan dan darah dikeluarkan terlebih dahulu
menggunakan suction cannulae. Insisi dilanjutkan setelah evakuasi
hematokolpos dilakukan. (7)
Pada akhir prosedur dilakukan jahitan dengan teknik interruptus
dan menggunakan jarum yang bisa diserap (4-0 polyglycolic acid
suture) (7)
Post-operatif: Pengeluaran lendir kehitaman dan darah pada 1
minggu pertama post-operasi adalah suatu hal yang normal. Kram dan
nyeri abdomen masih tetap bisa terjadi selama hematometra
berevakuasi dalam jangka waktu tersebut.
Analgesia post-operatif dilakukan dengan pemberian salep
lidocaine 2% pada introitus vagina dan pemberian analgesia oral
seperti NSAID. Pemberian estrogen topikal bermanfaat guna
mempercepat penyembuhan luka operasi dengan cara memperbaiki
vaskularisasi dan mempercepat penyembuhan jaringan mukosa.
Pemberian estrogen topikal dianjurkan selama 2 minggu post-operatif.
(7)

23
Gambar 15: Menunjukkan teknik cruciate incision berbentuk ‘+’ yang dilakukan untuk membebaskan
(11)
hematokolpos pada himen imperforata.

Gambar 16: Insisi Stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10 Tiap kuadran dieksisi ke arah
lateral, tepi dari mukosa hymen dijahit dengan benang delayed absorbable.

 HYMENOPLASTY

Tujuan : Operasi ini bertujuan menyatukan kembali selaput dara yang

sudah robek. Selaput dara merupakan jaringan tipis yang relatif sedikit
mengandung pembuluh darah (avaskuler).
Anestesi: Lokal, long acting, infiltrasi pada membran. seperti
Bupivacaine 0,25%(7)
Teknik :

24
 Simple himenoplasty dilakukan jika selaput dara hanya mengalami
robekan dan masih ada yang tersisa. Pada bagian yang robek,
dilakukan penjahitan, biasanya dengan benang yang dapat diserap,
sehingga selaput dara kembali ke bentuknya semula. Tetapi, jika
selaput dara sudah rusak berat atau hilang sehingga tidak mungkin lagi
dijahit, operasi dilakukan dengan teknik alloplant.
Himen yang tersisa akan diikat bersama untuk menutupi kerusakan
yang terjadi. Kemudian jaringan himen akan terangkat, sehingga
vagina akan kembali terlapiskan himen. Jadi selaput dara akan dilukai
dulu, kemudian dijahit kembali. Penyatuan kembali lapisan mukosa
selaput dara itu dilakukan oleh benang yang tipis yang bersifat
terserap oleh tubuh. Kadang dibutuhkan pemindahan jaringan dari
vagina bagian luar untuk membuat lagi selaput dara tersebut.(13)
Sisa himen yang biasanya dalam bentuk V dijahit menggunakan
benang Vicryl 5-0 lapis demi lapis. (13)

Gambar 17: Himen yang dirupturkan Gambar 18: Himenoplasti dilakukan pada sisi kiri
menunjukkan sisa lapisan (13) (13)

25
 Gambar 18: Himenoplasti yang sudah komplit (13)

Post-operatif :

Pasien dinasihatkan untuk menggunakan air hangat untuk

membersihkan luka jahitan dan diberikan Salep Neosporine. Untuk
medikamentosa diberikan analgesik oral dan kombinasi Metrodinazole
dan Oflxacin selama 5 hari. (13)

XI. KOMPLIKASI
Komplikasi pada himen imperforata adalah infeksi tetapi penggunaan
antibiotik profilaksis tidak dibutuhkan pada kebanyakan kasus. Sedangkan
febris post-operatif dan nyeri abdomen yang berlanjut harus dievaluasi dan
ditangani dengan baik. Infeksi pada post-operatif himen imperforata biasa
bersifat asenderen dan akumulasi cairan akibat obstruksi yang tidak
ditangani dengan baik berisiko menjadi penyakit radang panggul antara
lain pyokolpos, pyometra, endomyometritis, salipingitis atau abses tubo-
ovarian. Penyakit radang panggul ini dapat mengakibatkan infertilitas,
nyeri panggul dan kehamilan ektopik.

26
 Komplikasi lain yang dapat terjadi seperti trauma pada urethra, rektum
atau vesika urinaria. Hal ini dapat terjadi pada kasus dimana gambaran dan
posisi anatomi pada pemeriksaan radiologi sebelum operasi tidak jelas atau
pada kasus dimana diagnosis pasien bukanlah himen imperforata, tetapi
Agenesis Vagina. Obstruksi aliran keluar cairan menstruasi juga bisa
mengakibatkan menstruasi retrograde sehingga berisiko menyebabkan
terjadinya endometriosis sekunder. (7)

XII. PROGNOSIS
Prognosis dari tindakan bedah/himenotomy sangat baik. Pasien dengan
traktus genitalia yang normal kebanyakannya tidak mengalami komplikasi.
Insidens dyspareunia setelah dilakukan himenotomy juga sangat rendah. (7)

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Herman M.I., MD, FACEP, FAAP, Zuckerman A.L., MD, Pediatric

Imperforata Himen. Updated : April 3rd, 2013. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/954252-overview#showall.
2. Saladin K., Anatomy and Physiology – The unity of form and function, 3rd
edition, 2003; Mc-Graw Hill, Chapter 28- The Female Reproductive System;
p1056
3. Netter F.H., Netter Atlas of Human Anatomy, Elsevier. Med Saint, January
2013. Perineum and External Genitalia: Female; Plate 354
4. Sadler T.W.. part two: Special Embryology. Langman’s Medical
Embryology 8th Edition.; Lippincott Williams & Wilkins; April 15, 1999.
p346-7
5. Howard W., Jones I., Wentz A.C. Burnett L.S., Novak’s textbook of
Gynecology, 14th Edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2007.
P1006,1047-50
6. Norwitz E.R, Schorge J.O - Obstetrics and Gynecology at a Glance.
Reproductive Endocrinology and Infertility, Chapter 16 –Amenorrhea,
Evaluation and Diagnosis of Primary Amenorrhea; p38
7. Hillard P.J.A, Lucidi. R.S., Stanford University Medical Centre. Title:
Imperforata Himen. Update: June 12, 2013. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/269050-overview#showall.
8. Smith. R.P., MD, The Netter Collection of Medical Illustrations -
Reproductive System. 2nd Edition. Chapter: The Vagina. – Imperforata
Himen, Hematocolpos, Fibrous Himen. Elsevier. P.138. Available from
http://www.netterimages.com/image/5187.htm.
9. Laufner M.R, MD. Paediatric Adolescent Gynecology; Congenital
Anomalies. Brigham and Women’s Hospital. T.A. Harvard Medical School.
Update : March 29th, 2013. Available from: http://www.brighamandwomens
.org/departments_and_services/obgyn/services/pediatric/services.aspx

28
10. Smith. R.P., MD, The Netter Collection of Medical Illustrations -
Reproductive System. 2nd Edition. Chapter: The Vagina. Transverse Vaginal
Septum. Elsevier. P.138. Available from http://www.netterimages.com/image
/9058.htm.
11. Cook J., Sankara B., Wasunna, A.E.O.,Surgery at the District Hospital:
Obstetric, Gynecology, Orthopaedics and Traumatology. Pub: WHO; 1991.
Image - cruciate incision. Available from : http://apps.who.int/iris/bitstream
10665/40002/1/9241544139_eng.pdf?ua=1.
12. Smith. R.P., MD, Netter's Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. Chapter:
Reproductive, Genetic, and Endocrine Conditions. Vaignal Agenesis.
Elsevier. P.444 Available from : http://www.netterim ages.com/image/10757
.html
13. Prakash V., Himenoplasty - how to do. Indian J Surg (July-August 2009)
71:221-223. © Association of Surgeons of India 2009. Received: 18
November 2008 / Accepted: 15 March 2009
14. Amulya K Saxena, MD, PhD, Pediatric Imperforata Himen. Updated : September 20
th, 2018. Available from http://emedicine.medscape.com/article/954252-
overview#showall.
15. Lynn Coppola MD, MPH., 2015. Unique Case of Imperforaten Hymen.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1083318815002648
16. Raghu Sampally Ramareddy., Anjala Kumar., Anand Alladi., 2017. Imperforate
Hymen: Varied Presentation, New Associations, and
Management.https://www.ncbi.nlm.nih.go v/pmc/articles/PMC5615893/
17. Omar Laghzaoui., 2016. Congenital imperforate hymen.https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC4885359/

29