Pengikatan Serviks (Cervical Cerclage)

Sofie Rifayani Krisnadi

Definisi:
Pengikatan serviks (cervical cerclage) adalah prosedur bedah penyisipan benang khusus (sintetis) atau
penjahitan pada serviks yang bertujuan untuk memperkuat leher rahim. Penjahitan ini secara mekanik
akan meningkatkan kekuatan tensil serviks, sehingga dapat mempertahankan kehamilan dari persalinan
preterm atau abortus.
Dibandingkan dengan intervensi lain untuk mencegah persalinan preterm, intervensi ini dianggap lebih
berbahaya karena bersifat invasif.
Indikasi:
Penjahitan serviks dilakukan pada :
Indikasi Riwayat Obstetri:
Ibu hamil dengan insufisiensi serviks berdasarkan anamnesis pernah mengalami dua kali atau
lebih abortus trimester kedua dan/atau kelahiran preterm. Pengikatan serviks disarankan pada 12-
14 minggu kehamilan.1 Tindakan / operasi pada serviks atau penilaian serviks sebelum kehamilan
yang mengindikasikan kelemahan serviks tidak diperhitungkan sebagai indikasi pengikatan
serviks.
Indikasi Ultrasonografi:
Kehamilan tunggal, riwayat kelahiran prematur/abortus midtrimester satu kali atau lebih, yang
pada pemeriksaan TVUS ditemukan pemendekan serviks (< 25 mm) saat 16 - 23 minggu
kehamilan. 1
Pada panjang serviks < 25 mm dengan pemeriksaan TVUS yang tidak disertai riwayat obstetri,
tidak dianjurkan untuk pengikatan serviks (Rekomendasi B). Ibu hamil dengan riwayat persalinan
preterm atau abortus midtrimester ditawarkan untuk melakukan serial TVUS antara 14 -24
minggu. Funelling (dilatasi ostium internal) tanpa pemendekan serviks, bukan indikasi
pengikatan serviks .

Indikasi Fisik:
Ibu hamil dengan insufisiensi serviks berdasarkan leher rahim melebar pada pemeriksaan digital
atau spekulum saat 16 - 23 minggu. 2

Metaanalisis Cochrane (2012) menganalisis 9 penelitian acak pengikatan serviks vs tidak diikat yang
melibatkan 2.898 ibu hamil, menyatakan bahwa pengikatan serviks dapat mengurangi persalinan preterm
secara bermakna (RR 0,80, 95% CI 0,69-0,95). 3
Kontraindikasi :
- Kelainan kongenital janin lethal.
- Infeksi intrauterin
- Perdarahan masif
- Persalinan preterm fase aktif
1
 - IUFD
- KPD preterm
Menonjolnya selaput ketuban saat pemeriksaan sebelum penjahitan merupakan kontraindikasi relatif
yang harus diberitahukan pada ibu, karena risiko pecah ketuban (iotrogenic) cukup tinggi (>50%).
Plasenta previa, bukan kontraindikasi mutlak untuk pengikatan serviks. 4

Tidak ada konsensus tentang batas usia kehamilan untuk dilakukan pengikatan serviks. Umumnya
dilakukan di atas 12 minggu, karena abortus di bawah 12 minggu sering akibat kelainan kromosom
(aneuploidi), dan secara USG kelainan kongenital mayor/trisomi-21 dapat dideteksi sebelum pengikatan
serviks.
Pengikatan serviks umumnya tidak dilakukan di atas 28 minggu karena persalinan 29 minggu sudah dapat
menghasilkan fetus yang cukup baik. Pengikatan antara 24-28 minggu merupakan kontroversi, karena
tindakan pengikatan serviks pada usia kehamilan tersebut meningkatkan risiko ketuban pecah . Saat
pengikatan serviks, harus dilakukan dengan pertimbangan individual, termasuk riwayat obstetrik,
keterampilan operator dan ketersediaan NICU.
Pengikatan serviks tidak dilakukan sebagai profilaksis untuk memperpanjang usia kehamilan pada
kehamilan multipel tanpa riwayat insufisiensi serviks atau indikasi USG/fisik.

PROSEDUR
Manajemen pengikatan serviks sebagian besar didasarkan pada data dari seri kasus, studi observasional,
dan pendapat para ahli. Tidak banyak penelitian dengan jumlah kasus yang besar yang menganalisis
masing masing prosedur.
Penilaian pra operasi
Evaluasi janin
Sebelum melakukan pengikatan serviks, klinisi harus mengonfirmasikan aktivitas jantung janin
(viabilitas), usia kehamilan, anomali struktur janin (seperti anensefal) yang dapat mempengaruhi
keputusan pasien untuk melanjutkan kehamilan, dan menawarkan penapisan aneuploidi jika belum
dilakukan. Pemeriksaan USG detail trimester kesatu harus dilakukan pada semua kandidat pengikatan
serviks.
Skrining untuk infeksi
- Pemeriksaan laboratorium untuk STD (gonore, klamidia) sebaiknya dilakukan jika ibu berisiko tinggi
untuk terkena infeksi, meskipun penapisan STD belum terbukti meningkatkan luaran pengikatan serviks.
- Infeksi intrauterin (demam, leukositosis, uterus nyeri, CRP) harus disingkirkan karena berisiko sepsis
pada ibu dan tidak dapat memperpanjang fase laten. Meskipun infeksi subklinis sulit dideteksi, tidak
dianjurkan untuk pemberian antibiotika profilaksis.
- Bila serviks berdilatasi antara 2-4 cm, kejadian infeksi intraamnion sekitar 10-50%, dan berikan
informed consent yang jelas mengenai kemungkinan infeksi. 5
Pemberian antibiotika profilaksis tidak dianjurkan pada indikasi obstetri karena tindakan pengikatan
serviks mempunyai risiko minimal untuk terjadinya infeksi. Pemberian antibiotika terapi untuk keadaan
yang ditemukan harus diberikan (servisitis misalnya).

Pemberian Tokolitik
Tokolitik tidak diberikan pada pengikatan serviks, karena tidak ada data tentang iritabilitas uterus dan
pemakaian tokolitik pada trimester pertama. Tidak ada bukti bahwa pemberian tokolitik preoperatif pada
trimester dua akan memperpanjang usia kehamilan. Pemberian indometasin (prostaglandin synthesase
2
inhibitor) pada pengikatan serviks yang dilakukan trimester kedua didasarkan pada peningkatan
prostaglandin sementara setelah pengikatan, namun tidak terbukti bermanfaat.5

Pemberian Progesteron
Ibu dengan riwayat persalinan preterm biasanya sudah mendapat progesteron sebelum pengikatan serviks.
Pemberian progesteron setelah pengikatan tidak terbukti bermanfaat. Pemberian progesteron untuk
melanjutkan pemakaian sebelum pengikatan masih dilakukan, tetapi pemberian yang berkaitan dengan
pengikatan serviks tidak dilakukan.5
Anestesi
Sebaiknya pengikatan dilakukan dengan anestesi, baik regional atau umum terutama untuk ketenangan
ibu. Untuk relaksasi uterus, anestesi umum lebih terpilih.

Persiapan pasien
Pengosongan kandung kencing selalu dilakukan sebelum pengikatan, namun jangan memasang kateter
selama dan pasca tindakan, untuk meminimalkan kemungkinan infeksi. Vagina dibersihkan secara hati
hati dengan antiseptik, meskipun penelitian tentang ini belum ada.

Cara / Teknik pengikatan:

Kebanyakan ikatan serviks dilakukan secara transvaginal, karena transabdominal merupakan tindakan
yang lebih invasif. Dengan cara transabdominal, ikatan dapat dilakukan pada bagian yang lebih tinggi
(pada bagian ismus serviks), sedangkan pendekatan transvaginal seringnya hanya mencapai bagian distal
ostium internum.
Cara yang paling banyak dikenal adalah prosedur McDonald dan Shirodkar. Pada cara Shirodkar, ikatan
dilakukan sedekat mungkin dengan ostium internum serviks dengan melakukan diseksi anterior dekat
veska uterina dan posterior dekat rektum. Ikatan McDonald tidak membutuhkan diseksi, benang
disisipkan pada serviks yang secara teori tidak mungkin sedekat Shirodkar dengan ortium interna),
namun ikatan Shirodkar tidak melalui stroma serviks. 5
Data yang terkumpul menyatakan tidak ada perbedaan bermakna luaran persalinan antara kedua prosedur
ini, namun tidak ada RCT (randomized controlled trial) antara kedua prosedur ini. Umumnya para ahli
memakai prosedur yang diyakini lebih baik untuknya dengan dasar keterampilannya. Satu penelitian
(bukan RCT), membandingan luaran kedua prosedur ini saat penjahitan pertama, ternyata luarannya
sama. Pengikatan pada kehamilan berikutnya ternyata menghasilkan luaran yang berbeda, cara Shirodkar
menghasilkan berat badan bayi yang lebih berat (3.020 vs 2. 470). 5

Belum ada penelitian RCT tentang perbedaan jenis jarum , benang dan jenis ikatan yang digunakan,
pemilihan biasanya didasarkan atas kemauan operator, pengalaman atau fasilitas yang ada.

Teknik menurut Shirodkar:

Teknik ini lebih sulit dari cara McDonald, karena membutuhkan insisi dan diseksi daerah paraserviks.
- Ibu dalam posisi Litotomi
- Vagina dibersihkan dengan antiseptik secara hati hati
- Kandung kencing dikosongkan agar serviks dapat dilihat dengan jelas.
- Dipasang retraktor vagina panjang atau spekulum (Grave), dipegang oleh asisten
- Jepit bibir serviks posterior dengan oval klem, tarik ke ventral-anterior sehingga forniks posterior
terlihat.
3
 - Buat insisi sekitar 2-3 cm pada serviks posterior pada perbatasan mukosa serviks dan vagina.
Sebelum insisi dapat disuntikkan 2 ml NaCl submukosa, agar memudahkan insisi dan diseksi.
Sayatan posterior dibuat terlebih dahulu untuk menghindari darah yang akan mengganggu
penglihatan bila sayatan anterior dibuat terlebih dahulu.
- Rektum disisihkan secara tumpul pada serviks posterior, sedangkan di anterior disisihkan
kandung kencing secara tumpul dengan jari atau kasa kecil pada klem panjang. Diseksi harus
cukup jauh sehingga operator dapat meraba ligamentum sakrouterina dan Cardinale setinggi
ostium interna.
- Setelah sayatan posterior, dilakukan sayatan anterior dan kandung kemih disisihkan.
- Dipakai long curved Allis clamps, untuk menjepit pinggiran insisi yang telah dibuat dan
mendekatkan sisi (ujung) sayatan anterior dan posterior.
- Digunakan mersilene 5 mm yang mempunyai jarum atraumatik di kedua ujungnya. Benang
mersilene disisipkan melalui celah submukosa dengan jarum khusus, dimasukkan dari tepi
sayatan anterior bagian lateral menuju sayatan posterior sisi yang sama setinggi ostium internum,
bila tidak dapat setinggi ostium internum, setidaknya 2 cm ke arah cephal dari ostium eksternum.
- Lakukan penyisipan benang pada sisi lainnya, lalu diikatkan 4-7 kali. 6

Gambar 1. Shirodkar cerclage

- Pengikatan dapat dilakukan di anterior atau posterior sesuai dengan keinginan operator, umumnya
di anterior agar lebih mudah membukanya. Benang dibiarkan agak panjang untuk identifikasi.
- Bila perlu, luka insisi dapat dijahit dengan benang kromik no. 0

Prosedur pengikatan serviks cara McDonald

- Setelah a dan antisepsis, pada vagina dipasang retraktor atau spekulum Grave yang besar,
dipegang oleh asisten
- Serviks anterior dan posterior dijepit dengan ring klem, dan ditarik ke depan. Benang jahit
terpilih adalah mersilene atau monofilamen nonabsorbable , nomor 1 atau 2
- Jahitan dimulai dari jam 12 pada batas antara mukosa vagina yang berugae dengan batas serviks ,
sedikitnya 2 cm dari di atas ostium eksternum
4
 - Jahitan dibuat melingkar 4 sampai 6 tusukan mengelilingi serviks, setinggi dan seaman mungkin,
dengan menghindari kandung kemih, rektum dan pembuluh darah uterus (pada jam 3 dan 9).
Jarak antar tusukan jarum sekitar 1 sentimeter
- Setiap tusukan harus mengenai stroma serviks agar tidak lepas, setelah mengelilingi serviks
kemudian dibuat simpul 4-6 kali, di anterior atau posterior serviks. Benang digunting cukup
panjang untuk identifikasi dan kemudahan membukanya saat persalinan.
- Kadang- kadang, pada serviks yang telah berdilatasi, dibutuhkan ikatan kedua, lebih proksimal
dan lebih dekat dengan ostium internum. Keduanya harus dilepaskan bersamaan saat persalinan.
- Ikatan kedua yang rutin dilakukan (tidak atas indikasi pembukaan serviks), tidak meningkatkan
keberhasilan luaran.

Gambar.2: Cara Pengikatan Serviks menurut McDonald

Pasien dengan prolaps ketuban sebetulnya merupakan kontraindikasi relatif terhadap penjahitan serviks,
karena risiko pecah ketuban dini preterm iatrogenik. Hal ini harus dberitahukan dan dipahami oleh ibu
dan keluarganya. Bila dilakukan penjahitan, maka ibu harus dalam posisi Trendelen burg, anestesi
umum. dan ketuban harus direposisi ke dalam uterus sebelum penjahitan. Setelah reposisi ketuban, vesica
uterina dapat diisi 250 cc cairan agar ketuban tertahan selama penjahitan. Cara invasif utuk mereposisi
ketuban prolaps dapat dengan kondom kateter, balon kateter Foley diisi 30 ml selama penjahitan dan
dikosongkan serta dilepaskan sesaat sebelum ikatan dikencangkan. Tindakan ini meningkatkan risiko
pecahnya ketuban.5
Amniosentesis transabdominal dengan panduan USG, dapat dilakukan untuk amnioreduksi yang akan
membantu reposisi selaput ketuban ke dalam uterus. Biasanya diambil 150-250 ml cairan amnion.

5
 Gambar 3. Prosedur pengikatan serviks pada serviks yang melebar.

A) Ketuban menonjol melalui serviks yang berdilatasi sangat lebar; B) penempatan kembali membran ke
uterus dengan traksi jahitan pada tempatnya; C) penempatan dua kolom jahitan melingkar; D) tampilan
terakhir serviks.5

PENGIKATAN SERVIKS TRANSABDOMINAL

Jarang sekali dilakukan, diindikasikan pada ibu hamil yang gagal melahirkan bayi > 28 minggu setelah
berulang kali pengikatan transvaginal. Prosedur ini dapat dilakukan saat kehamilan muda atau sebelum
hamil. Prosedur ni meningkatkan morbiditas ibu.

Metaanalisis hanya mendapatkan telaah serial kasus dan satu penelitian pengikatan serviks setelah
transvaginal gagal. Cara transabdominal meningkatkan survival di atas 24 minggu, (12% : 6%) dibanding
yang melakukan pengikatan serviks transvagina berulang. Davis dkk, mendapatkan keberhasilan
pengikatan transabdominal sampai 33 minggu lebih baik dari transvaginal berulang (38% : 10%), namun
risiko perdarahan ibu meningkat akibat komplikasi operasi. 5

PERAWATAN PASCA OPERASI DAN TINDAK LANJUT

Pengikatan serviks merupakan prosedur bedah rawat jalan. Sebagian besar pasien dapat dipulangkan
setelah pemulihan anestesi dan mampu mobilisasi. Beberapa ibu hamil mungkin membutuhkan rawat inap
karena risikonya meningkat. Analgetik yang diberikan biasanya cukup golongan acetaminophen.

6
Pasien diminta untuk melaporkan setiap ada cairan dari vagina sehingga mereka dapat dievaluasi untuk
kemungkinan pecah ketuban. Mereka juga harus diberitahu untuk kemungkinan adanya bercak darah,
kram, dan disuria (karena cedera otot ringan dari retraktor dinding vagina) yang akan mereda dalam
beberapa hari. Mereka yang telah menjalani prosedur Shirodkar dapat merasa adanya benang catgut
chromic yang keluar dari vagina pada dua sampai tiga minggu setelah penjahitan ; mereka harus diberi
tahu bahwa benang tersebut bukan benang ikatan serviks (mersilene).

Setelah penjahitan, sering didapatkan kontraksi uterus, terutama pada uterus yang sensitif, namun tidak
dapat diprediksi sebagai ancaman persalinan preterm.

Meskipun tidak ada bukti bahwa koitus akan mempengaruhi hasil perinatal, pasien diminta untuk
beristirahat dan tidak koitus selama 1 minggu; setelahnya koitus harus berkondom. Aktivitas dikurangi
biasanya sampai 32-34 minggu kehamilan, meskipun tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa
mengurangi aktivitas fisik dapat meningkatkan hasil kehamilan.

Kunjungan ulang dilakukan setiap minggu, dinilai keadaan ibu, kehamilan, kontraksi uterus dan panjang
serviks. Bila didapatkan kecenderungan untuk persalinan preterm, diberikan kortikosteroid untuk
pematangan paru setelah usia kehamilan 23 minggu, dan pemberian magnesium sulfat untuk pencegahan
palsi serebral.5

Pengangkatan jahitan ikatan serviks:

Benang ikatan serviks idealnya diambil secara elektif pada 37 minggu kehamilan atau segera setelah onset
persalinan prematur untuk menghindari laserasi serviks dan / atau ruptur uterus. Risiko absolut laserasi
serviks tidak jelas, karena kejadiannya jarang. 7 Pada pengikatan serviks dengan cara McDonald, benang
biasanya dipotong dan diambil tanpa analgesia, sedangkan cara Shirodkar sering membutuhkan kembali
ruang operasi untuk mengambilnya, baik karena simpul yang terkubur di bawah epitel vagina atau pita
Mersilene telah disusupi oleh jaringan granulasi serviks.
Pasien umumnya dipulangkan setelah pengambilan benang untuk menunggu persalinan, yang umumnya
terjadi dalam dua minggu; hanya sekitar 10 persen wanita melahirkan secara spontan dalam waktu 48 jam
dari pengangkatan benang elektif.

Prosedur pengikatan Shirodkar pada ibu yang dilakukan seksio sesarea, tidak harus diangkat, dapat
dipakai untuk kehamilan berikutnya, namun karena ada masa nifas, kemungkinan terinfeksi meningkat
dan dapat meningkatkan infertilitas.

Pengangkatan benang ikatan serviks pada kejadian KPD preterm

Apabila setelah pengikatan serviks terjadi pecah ketuban sebelum 37 minggu, jahitan serviks dapat
dibuka atau tidak tergantung dari ada atau tidaknya infeksi. Bila tidak ada infeksi, kebanyakan peneliti
mengangkat jahitan pada usia kehamilan 32 minggu. Infeksi pada kehamilan dengan pengikatan serviks
berbahaya bagi ibu dan janin karena dapat menyebabkan sepsis. Melepaskan ikatan di atas 32 minggu
tidak dianjurkan, bila sebelum/selama diikat serviks belum dilakukan, berikan kortikosteroid dan MgSO4
sebagai pematangan paru dan proteksi serebral.

Komplikasi:

Apabila indikasi dan kontraindikasi diperhatikan, komplikasi yang terjadi umumnya kurang dari 6% (1)
yaitu:

7
 -
Ketuban pecah saat dilakukan pengikatan, terutama pada pengikatan emergensi saat sudah ada
pembukaan serviks dan ketuban sudah menonjol (gambar 3). 8
- Infeksi intraamnion (2-25%), sepsis maternal dan kematian maternal dapat terjadi pada semua
indikasi (riwayat obstetrik, USG atau emergensi).
- Migrasi ikatan. Ikatan merosot sejalan dengan tuanya kehamilan. Apabila kehamilan sudah dekat
32 minggu, tidak dilakukan ikatan ulang, akan tetapi apabila kehamilan masih di bawah 28
minggu dapat dipertimbangkan untuk melakukan ikatan ulang dengan syarat yang sama.
Pematangan paru dan pencegahan lesi serebral perlu dilakukan.
- Laserasi/robekan serviks. Komplikasi ini terjadi pada sekitar 5% ibu hamil, jarang terjadi
perdarahan hebat atau fistula.

Luaran Kehamilan:

Pengikatan serviks yang dilakukan atas indikasi riwayat obstetrik, temuan pemendekan serviks saat USG
transvaginal akan meningkatkan usia kelahiran sehingga 70-90% bayi dilahirkan viable pada usia di atas
33 minggu dibanding dengan hanya 10-30% bayi viable bila tidak dilakukan pengikatan serviks.1 Usia
kehamilan saat dilakukan pengikatn juga berpengaruh terhadap luaran kehamilan, direkomendasikan 14-
16 minggu,. Umumnya para peneliti sepakat bahwa pengikatan emergensi mempunyai risiko lebih tinggi,
dan meningkatkan kejadian very low birthweight premature infant, yang meningkatkan kemungkinan
serebral palsy dan cacat organ lainnya, sehingga pengikatan emergensi harus dinilai dengan cermat perlu
tidaknya dengan kemampuan institusi merawat bayi VLBW.

RINGKASAN DAN REKOMENDASI

Pengikatan (Cerclage) serviks adalah berbagai prosedur bedah penjahitan serviks dengan
berbagai materi benang yang bertujuan memperkuat leher rahim untuk mencegah
keguguran/persalinan preterm.
Prosedur pengikatan serviks dilakukan pada 12-14 minggu untuk menghindari abortus akibat
aneuploidi.
Pemeriksaan USG harus dilakukan sebelum tindakan dilakukan untuk menapis/identifikasi
anomali struktural janin (seperti anensefali yang mempengaruhi kelangsungan/kualitas hidup
janin.
Singkirkan kemungkinan KPD preterm atau persalinan preterm aktif.
Sebaiknya menghindari penggunaan rutin antibiotik profilaksis.
Tokolitik (indometasin) tidak rutin diberikan, kecuali terdapat kontraksi uterus.
Kebanyakan studi terkontrol tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam hasil luaran
antara prosedur McDonald dan Shirodkar.
Ikatan serviks dibuka elektif pada 37 minggu kehamilan atau segera setelah terjadi onset
persalinan.
Ikatan serviks sebaiknya dibuka apabila terjadi KPD preterm.

8
Pustaka Acuan:

1. Cervical Cerclage. Green Top Guideline no.60, Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. May,2011.
2. Berghella V, Keeler SM, To MS, et al. Effectiveness of cerclage according to severity of cervical
length shortening: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:468.
3. Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et al. Physical Examination-Indicated Cerclage: A
Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126:125.
4. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing
preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD008991
5. Norwitz ER, Lockwood CJ, Barss VA. Transvaginal Cervical Cerclage. Uptodate, Literature
review. Dec 2016.
6. Ezechi OC, Kalu BK, Nwokoro CA. Prophylactic cerclage for the prevention of preterm delivery.
Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:283.
7. Simonazzi G, Curti A, Bisulli M, et al. Cervical lacerations in planned versus labor cerclage
removal: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 193:19.
8. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis. Obstet Gynecol
2002; 100:1313.