PERAN PENGUKURAN PANJANG SERVIKS DALAM MEMPREDIKSI

PERSALINAN PRETERM

Jusuf S. Effendi
Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSHS Bandung

A. Pendahuluan

Penilaian keadaan serviks uteri pada wanita hamil merupakan hal yang
rutin dilakukan dalam bidang obstetri selain untuk menilai keadaan kehamilan
juga dilakukan untuk menilai kemajuan persalinan. Pada keadaan-keadaan
patologis, penilaian serviks dilakukan untuk menentukan tindakan atau
pengobatan selanjutnya, misalnya pada abortus dilakukan penilaian serviks untuk
melihat apakah kehamilan bisa diakhiri dengan pengosongan secara digital
ataukah harus dengan tindakan kuretase. Pada pasien dengan ancaman persalinan
preterm dinilai sejauh mana serviks mengalami dilatasi dan pendataran dikaitkan
dengan upaya pencegahannya. Demikian pula pada pasien dengan riwayat abortus
atau persalinan preterm berulang yang diduga disebabkan kelemahan serviks
(inkompetensi serviks) pemeriksaan serviks dilakukan untuk menentukan apakah
perlu dilakukan penjahitan serviks (cerclage) atau tidak.
Penilaian serviks secara digital juga dilakukan pada saat akan dilakukan
induksi persalinan dengan menilai skor pelvik (Bishop score) untuk meramalkan
keberhasilan induksi persalinan. Semua pemeriksaan serviks tersebut dilakukan
secara digital yang mempunyai nilai subjektivitas dan variasi interobserver yang
tinggi. Untuk keperluan tersebut, saat ini pemeriksaan keadaan serviks pada
wanita hamil terutama untuk menilai inkompetensi serviks dan khususnya untuk
meramalkan kejadian persalinan preterm sudah rutin dilakukan melalui
pemeriksaan USG.
Persalinan preterm masih menjadi permasalahan besar dalam bidang
obstetri selain oleh karena angka kejadiannya cukup tinggi yaitu sekitar 10 15%
dari seluruh persalinan, juga oleh karena angka kesakitan dan kematian bayi yang
dilahirkannya masih tinggi. Kematian bayi kurang bulan masih menempati porsi
 terbesar dari kematian perinatal yaitu lebih dari 70%, sedangkan kesakitan yang
ditimbulkannyapun sangat mempengaruhi kualitas hidup bayi.
Penilaian serviks uteri secara digital untuk meramalkan kejadian
persalinan preterm sudah lama dilakukan dan memberikan berbagai kelemahan,
sehingga dicari melalui cara yang lain yaitu melalui pemeriksan ultrasonografi.

B. Perubahan serviks pada persalinan preterm

Serviks uteri terdiri dari jaringan ikat yang strukturnya erat dan sebagai
komponen utama adalah jaringan ikat kolagen. Keadaan ini menyebabkan struktur
serviks yang fragil dengan integritas yang tinggi dan menyebabkan kanalis
servikalis merupakan saluran yang panjang dengan lubang yang sempit. Panjang
kanalis servikalis pada kehamilan muda diukur dari ostium uteri internum sampai
ostium uteri eksternum, dan panjangnya rata-rata adalah 37 mm yang kemudian
akan semakin memendek dengan bertambahnya usia kehamilan, sampai akhirnya
mengalami pembukaan lengkap pada saat persalinan.
Perubahan serviks pada persalinan preterm dimulai dengan melunaknya
konsistensi serviks yang merupakan tahap awal untuk terjadinya dilatasi dan
pendataran serviks yang berakhir dengan terjadinya persalinan. Hal ini diduga
akibat terjadinya proses inflamasi pada serviks akibat adanya kolonisasi bakteri
pada selaput janin dan rongga amnion yang terjadi beberapa minggu sebelum
persalinan terjadi. Proses ini akan mengaktifkan jejaring sitokin yang melibatkan
Il-1, Il-6, Il-8 dan TNF, memobilisasi netrofil ketempat-tempat inflamasi dan
berakhir dengan dikeluarkannya berbagai enzim pemecah protein oleh sel netrofil
tersebut. Enzim ini akan memecah kolagen dari matriks ekstraseluler serviks uteri
sehingga mengubah struktur jaringan ikat yang erat menjadi jaringan ikat yang
longgar. Keadaan ini akan mengubah struktur serviks yang mula-mula berupa
saluran yang sempit dan panjang menjadi saluran yang lebar dan pendek. Keadaan
inilah yang disebut sebagai dilatasi (dilatation) dan pendataran (effacement) dari
serviks (Sohan).
C. Pemeriksaan serviks secara digital vs ultrasonografi

Penilaian kematangan serviks melalui pemeriksaan dilatasi dan pendataran

serviks sudah biasa dilakukan dengan pemeriksaan digital. Kelemahan penilaian
dengan pemeriksaan digital adalah bahwa melalui pemeriksaan ini tidak bisa
dinilai keadaan ostium uteri internum (OUI) apabila pembukaan ostium uteri
eksternum masih tertutup, padahal proses dilatasi serviks biasanya dimulai dengan
dilatasi OUI. Kemudian apabila jari kita melalui kanalis servikalis sampai ke OUI
akan meningkatkan risiko untuk terjadinya infeksi dan melepaskan selaput
ketuban dengan berbagai akibatnya. Pemeriksaan serviks secara digital
mempunyai nilai subjektivitas yang tinggi dengan variasi interobserver sebesar
52%.
Dengan menggunakan USG bisa diketahui bagaimana keadaan OUI yang
sulit diketahui melalui pemeriksaan digital apakah sudah mengalami perubahan
dengan melihat bentuk dari OUI, biasanya bentuk OUI baru berubah sesudah usia
kehamilan 30 minggu. Bentuk normal OUI adalah seperti huruf T, kemudian
bentuk berubah menjadi seperti huruf Y, bentuk huruf V dan huruf U, dan apabila
OUI sudah mempunyai bentuk seperti huruf U maka biasanya persalinan akan
segera terjadi. Perubahan bentuk dari OUI ini yang disebut sebagai funneling.
 Gambar 1. Bentuk-bentuk ostium uteri internum

Dengan menggunakan USG dapat diukur panjang dan lebar kanalis

servikalis, dan dari pemeriksaan ini bisa diperkirakan kemungkinan terjadinya
persalinan preterm. Kemudian dengan transvaginal USG dapat ditentukan
hubungan OUI dengan plasenta, adanya hematom subkorionik dan adanya
kehamilan servikal.

D. Penilaian serviks dengan USG

Pada awal tahun 1980-an transvaginal USG (TV-US) masih sangat jarang
dilakukan, sementara upaya menilai keadaan serviks dilakukan menggunakan
transadominal USG (TA-US) dengan melihat pemendekan kanalis servikalis dan
dilatasi dari OUI. Ada beberapa kendala dalam upaya menilai keadaan serviks
dengan TA-US, yaitu pada wanita yang gemuk akan menurunkan daya lihat pada
serviks yang terletak jauh dari transduser.
Pada kehamilan yang sudah cukup besar, biasanya lebih dari 32 minggu,
kepala janin sering menutupi pandangan kita ke daerah serviks. Selain itu untuk
 pemeriksaan dengan TA-US diperlukan kandung kencing yang penuh, dan pada
keadaan ini selain dirasakan tidak nyaman oleh pasien, kandung kencing yang
penuh akan menekan uterus dan memberikan gambaran serviks yang lebih
panjang. Selain itu, keadaan kandung kencing yang penuh ini akan memberikan
gambaran V pada ismus sehingga memberi kesan adanya pseudo-funneling, atau
bahkan OUI yang sebetulnya sudah terbuka oleh karena tertekan oleh kandung
kencing memberikan kesan gambaran OUI yang masih tertutup.
Serviks juga bisa dinilai melalui pemeriksaan USG translabial /
transperineal pada keadaan-keadaan yang tidak memungkinkan dilakukan
pemeriksaan TV-US, misalnya pada ketuban pecah, perdarahan pervaginam atau
pasien yang tidak menyukai probe masuk ke dalam vagina.

E. Penilaian serviks dengan TV-US

Dengan pemeriksaan TV-US, selain obyek yang diperiksa cukup dekat

dengan transduser, juga resolusi gambar yang dihasilkan lebih baik. Dengan
teknik ini kandung kencing harus dalam keadaan kosong dengan menempatkan
transduser pada forniks anterior. Untuk menilai panjang serviks, harus terlihat
potongan sagital dari serviks yang memperlihatkan gambaran OUI dan OUE, dan
kanalis servikalis tampak sebagai garis sonolusen yang menghubungkan kedua
titik tersebut. Kadang-kadang kita tidak bisa menampakkan kedua titik dan garis
sonolusen yang menghubungkan keduanya pada satu gambaran, sehingga
pengukuran panjang kanalis servikalis bisa dilakukan dengan dua kali pengukuran
dengan mengambil satu tanda medan, misalnya kelenjar serviks. Sering pula
gambaran kanalis servikalis tidak berupa garis lurus, tapi merupakan garis
lengkung. Pada keadaan ini pengukuran dengan teknik tracing lebih
memungkinkan untuk mendapatkan ukuran yang sebenarnya.
Panjang kanalis servikalis bervariasi antara 35 43 mm, dan pada ras
Kaukasia ukuran serviks lebih panjang dibandingkan ras Afro-Karibia dan Asia.
Panjang serviks primigravida sedikit lebih panjang dibandingkan multiparitas.
Ukuran terpanjang serviks didapatkan pada usia kehamilan 18 minggu, dan rata-
rata memendek 5 mm sampai usia kehamilan 38 minggu, sehingga pengukuran
panjang serviks harus mencantumkan pada usia kehamilan berapa dilakukan.
Heath dalam seri penelitiannya mendapatkan rata-rata panjang serviks 38 mm
pada kehamilan 23 minggu, sementara Iams mendapatkan ukuran rata-rata 35 mm
pada 24 minggu dan 34 mm pada 28 minggu.
Gambaran yang terbentuk pada daerah OUI bisa berbentuk huruf T yang
menunjukkan OUI belum mengalami dilatasi, bentuk Y dan V bisa oleh karena
penekanan yang berlebihan pada forniks oleh transduser, atau merupakan proses
awal proses pembentukan funneling. Biasanya dilatasi pada OUI mulai terjadi
sesudah usia kehamilan 30 minggu, sedangkan sebelum itu dilatasi OUI kurang
dari 5 mm. Apabila bentuk OUI seperti huruf U berarti ada kelemahan dari OUI
sehingga selaput ketuban menjorok kearah OUI (protrution) yang disebut sebagai
funneling. Disebut funneling bila penjorokan yang berbentuk U panjangnya lebih
dari 3 mm ke arah OUI. Peneliti lain membagi penjorokan (protrution) menjadi
nippeling dan funneling, dengan batasan bahwa disebut nippeling bila penjorokan
kurang atau sama dengan 6 mm, sedangkan funneling lebih dari 6 mm. Selain itu
lebar funneling juga diukur, dan apabila ukuran lebar lebih dari 5 mm
menunjukkan bahwa peluang untuk terjadinya PKB menjadi lebih besar.
 Gambar 2. Teknik penempatan transduser

1. Teknik penilaian serviks dengan TV-US

- Posisi pasien terlentang dengan daerah bokong ditinggikan menggunakan
pengganjal.
- Probe transvaginal 7,5 MHz yang sudah dibungkus dengan sarung karet
(kondom) dilapisi sedikit pelicin, kemudian dimasukkan kedalam vagina
secara hati-hati dan ditempatkan di daerah forniks anterior.
- Lakukan identifikasi daerah serviks uteri yang tampak berbatasan dengan
rongga rahim yang berisi bagian janin dengan memutar posisi probe ke
kiri dan ke kanan sampai didapatkan potongan sagital dari serviks. Untuk
menilai panjang serviks, harus terlihat potongan sagital serviks yang
memperlihatkan gambaran OUI dan OUE, dan kanalis servikalis tampak
sebagai garis sonolusen yang menghubungkan kedua titik tersebut.
- Dapatkan jarak terpendek yang menghubungkan kedua titik tersebut,
diukur sebanyak tiga kali, kemudian diambil angka rata-rata.
- Perhatikan ada tidaknya funneling, bila tampak lakukan identifikasi
bentuk funneling, ukur panjang dan lebarnya, dan panjang kanalis
servikalis dilakukan mulai dari ujung funneling sampai OUE. Bila
gambaran funneling tak terlihat, lakukan sedikit penekanan pada fundus
uteri selama 15 detik sambil melihat apakah funneling terbentuk atau
tidak. Pada pasien dengan ancaman persalinan preterm penilaian
dilakukan paling sedikit selama 3 menit sampai ada kontraksi.

2. Indikasi
Untuk melihat perubahan-perubahan pada serviks dalam kehamilan sudah
bisa dilakukan mulai usia kehamilan 14 minggu. Penilaian dilakukan untuk
melihat ada tidaknya inkompetensi serviks terutama pada pasien-pasien
dengan riwayat abortus midtrimester atau persalinan preterm. Kegunaannya
adalah untuk menindak lanjuti pengelolaan dengan melakukan penjahitan
serviks (cerclage). Heath dalam penelitiannya mendapatkan bahwa panjang
serviks < dari 15 mm yang ditemukan pada kehamilan 23 minggu akan
menyebabkan terjadinya persalinan preterm kurang dari 32 minggu pada 50%
kasus. Ternyata sebagian besar dari keadaan ini disebabkan oleh inkompetensi
serviks, dan dengan melakukan penjahitan serviks akan menurunkan risiko
untuk terjadinya persalinan preterm sebanyak 10 kali.
Pemeriksaan panjang serviks uteri yang dilakukan pada kelompok risiko
rendah untuk terjadinya persalinan preterm secara rutin tampaknya tidak
cukup ekonomis dilakukan. Pemeriksaan yang dilakukan pada kelompok ini
hanya mendapatkan sebanyak 1,6% dengan panjang serviks kurang dari 15
mm, sedangkan sisanya mempunyai panjang serviks rata-rata 38 mm.
Untuk melakukan deteksi persalinan preterm dengan pengukuran panjang
serviks menggunakan TV-US sudah banyak dilakukan. Andersen melakukan
penelitian panjang serviks sejumlah wanita hamil dengan usia kehamilan 30
minggu tanpa gejala persalinan, ternyata yang panjang serviksnya < 38 mm
sebanyak 25% selanjutnya mengalami ancaman persalinan preterm, dan
sebanyak 75% dari mereka akhirnya mengalami persalinan preterm. Tongsong
melakukan hal yang sama pada usia kehamilann 28 30 minggu, sebanyak
20% dari kelompok yang panjang serviksnya < 35 mm mengalami ancaman
persalinan preterm, dan selanjutnya 66% dari mereka akhirnya mengalami
persalinan preterm.
Pada pasien-pasien dengan ancaman persalinan preterm dan didapatkan
funneling pada saat pemeriksaan serviks dengan TV-US, ternyata 75% dari
mereka akhirnya mengalami persalinan preterm.
Kehamilan ganda merupakan salah satu risiko untuk terjadinya persalinan
preterm, dan panjang serviks rata-rata lebih pendek dari kehamilan tunggal.
Guzman dalam penelitiannya pada pasien hamil ganda dengan memeriksa
panjang serviks pada usia kehamilan antara 15 28 minggu menyimpulkan
bahwa panjang serviks kurang atau sama dengan 20 mm bisa dijadikan cara
prediksi untuk terjadinya persalinan preterm. Sementara Souka yang
mengukur panjang serviks wanita hamil kembar pada usia kehamilan 23
 minggu mendapatkan bahwa bila panjang serviks kurang atau sama dengan 25
mm mempunyai sensitivitas 100% dan 80% untuk terjadinya persalinan
preterm berturut-turut pada usia kehamilan < 28 minggu dan < 30 minggu.

F. Kesimpulan
Penilaian serviks dalam kehamilan merupakan tindakan rutin yang dilakukan
dalam bidang obstetri dengan maksud untuk melakukan diagnosis, menentukan
tindakan dan menilai prognosis dari kehamilannya. Pemeriksaan serviks secara
digital mempunyai banyak kekurangan khususnya untuk melakukan prediksi
persalinan preterm. Untuk maksud ini pemeriksaan USG khususnya dengan TV-
US cukup menjanjikan untuk dijadikan prosedur rutin dalam pengelolaan
ancaman persalinan preterm.

Daftar Pustaka

1. Sohan K, Wiggins R, Soothill P. Cervical physiology in pregnancy and

labour. Fetal Maternal Med 1999; 11: 135-41
2. Iams JD. Goldenberg RL, Meis PJ et al. The length of the cervix and the risk
of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996; 334:567-72
3. Heath VCF, Souka P, Erasmus I et al. Cervical length at 23 weeks of
gestation: the value of Shirodkar suture for the short cervix. Ultrasound Obstet
Gynecol 1998; 12: 318-22
4. Heath VCF, Southall TR, Souka P et al. Cervical length at 23 weeks of
gestation prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet
Gynecol 1998; 12: 312-7
5. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD et al. Prediction of risk for preterm
delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet
Gynecol 1990; 163: 859-67
6. Tongsong T, Kamprapanth P, Srisomboon J et al. Single transvaginal
sonographic measurement of cervicallength early in the third trimester as a
predictor of preterm delivery. Obstet Gynecol 1995; 86: 184-7
7. Guzman ER, Walters C, OReilly-Green C et al. Use of cervical
ultrasonography in prediction of spontaneous preterm birth in twin gestations.
Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1103-7
8. Souka AP, Heath V, Flint S et al. Cervical length at 23 weeks in twins in
predicting spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 1999; 94: 450-4