CHORIONIC VILLUS SAMPLING (CVS)

1. Definisi
Chorionic villus sampling (CVS) merupakan suatu prosedur prenatal invasif yang
dilakukan untuk mengetahui kelainan kromosom, molekuler, dan biokimiawi janin
pada trimester pertama. CVS biasanya dilakukan pada akhir trimester pertama,
antara usia kehamilan 10-13 minggu, dimana kantong gestasional belum mengisi
kavum uterus dan dilingkupi oleh membran korion yang tebal. Prosedur yang
dilakukan bisa transabdominal maupun transervikal.1,2,3
Prosedur ini merupakan gold standard analisis kromosom janin yang dilakukan
lebih dini. Dalam prosedur ini, jaringan diambil dari villi (vascular fingers) korion,
bagian plasenta yang sedang tumbuh, dan diperiksa. Pemeriksaan ini dilakukan
dibawah tuntunan ultrasound. Hasil dari pemeriksaan CVS dapat mendeteksi anomali
kromosom, defek gen spesifik, dan aktivitas enzim yang abnormal dalam kehamilan
terutama pada penyakit keturunan.1,2,3
 Gambar 1 Prosedur Chorionic Villus Sampling (CVS)

2. Indikasi
Bertahun-tahun, diagnosis prenatal bergantung pada analisis cairan amnion
fibroblas sebagai gambaran tidak langsung genetik fetus. Vilus korion menjadi
sumber jaringan yang tepat dan berguna untuk evaluasi penyakit genetik fetus.
Properti sitogenetik, molekular, dan biokemikalnya menggambar properti yang
terdapat pada fetus. Vilus sebagian terdiri dari sel sitotropoblas, yang menjadi
sumber mitosis spontan yang dapat digunakan pada analisis kromosomal. Vilus dapat
diambil dengan mudah tanpa membutuhkan puncture membran korion atau amnion.
Indikasi dilakukan CVS adalah :
1. Kehamilan pada wanita dengan usia 35 tahun.
Di Amerika CVS sering dilakukan pada wanita hamil berumur > 35
 tahun karena pada umur ini terdapat peningkatan kemungkinan resiko ibu
melahirkan bayi dengan down syndrome dan beberapa tipe aneuploidy.4
Dalam penelitian didapatkan pada usia 35 tahun beresiko 1:385 kelahiran
beresiko mengalami kelianan janin, sedngkan pada usia 45 tahun sebanyak
1:30 kelahiran
2. Kehamilan sebelumnya menghasilkan keturunan yang mengalami kelainan
kromosom.
3. Adanya kelainan kromosom pada salah satu orang tua.
4. Adanya Downs Syndrome atau kelainan kromosom lain pada anggota
keluarga dekat.
5. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya abnormalitas janin.
6. Pada anak sebelumnya mengalami kelainan bawaan yang berat.
7. Ibu merupakan carrier untuk penyakit terkait kromosom seks (sex-linked
diseases).5

2.4. Kontraindikasi
Kontraindikasi untuk melakukan CVS adalah :
1. Ibu dengan infeksi aktif (sexual-transmitted disease).
2. Janin kembar, jika hasil CVS abnormal, tidak jelas fetus yang mana yang
terkena.
3. Riwayat perdarahan pervaginam selama kehamilan atau dengan perdarahan
pervaginam aktif/ bercak-bercak perdarahan .
4. Uterus antefleksi atau retrofleksi ekstrim dan habitus tubuh pasien yang
menghambat kemudahan akses ke uterus.6

Kontraindikasi untuk CVS transervikal meliputi :

Vaginismus
Kelainan anatomi kanalis servikalis, seperti: stenosis.
Infeksi vagina aktif
Polips serviks dan mioma besar pada segmen bawah uterus.6

Kontraindikasi untuk CVS transabdominal :

 Terdapat usus diantara dinding abdomen dan plasenta (interceding bowel)
Plasenta terlalu jauh dari permukaan abdomen ibu (obesitas).6

2.5. Teknik Pengambilan Sampel

Ada dua jenis teknik pengambilan sampel pada CVS yaitu teknik transervikal (TC)
dan transabdominal (TA). teknik transervikal (TC) dan transabdominal (TA).
American College of Obstetricians and Gynecologists menyatakan bahwa teknik transervikal

(TC) dan transabdominal (TA) sama sama aman dan efektif.4

Sebelum tindakan, dilakukan pemeriksaan USG untuk mengkonfirmasi denyut
jantung janin dan letak plasenta. Tentukan posisi uterus dan serviks, bila uterus
anteversi maka tambahan pengisian kandung kemih dapat membantu untuk
meluruskann posisi uterus, namun hindari pengisian kandung kemih yang berlebihan
karena dapat mendorong uterus keluar dari rongga pelvis sehingga memperpanjang
jarak untuk mencapai tempat pengambilan sampel yang dapat mengurangi
kelenturan yang diperlukan untuk manipulasi kateter.3,6

Gambar 2.4 Lokasi plasenta

1. Prosedur Transervikal
Peralatan yang di gunakan diperlukan untuk tindakan ini adalah spekulum

steril, cairan antiseptik, kassa, tenakulum, kanul dengan panjang 26 cm dan

diameter pipa 1,5mm, spuit 20 cc, cawan petri atau tabung spesimen steril,

nutrient medium, gel steril, USG.

Gambar

2.5 Peralatan

yang

digunakandalamprosedur CVS Transervikal

Dalam prosedur ini, menggunakan polietilen kateter melalui serviks dengan

tuntunan USG menuju plasenta yang paling tebal. Jaringan trofoblas diaspirasi
melalui kateter ke dalam syringe. Dilakukan pada usia kehamilan 10-12 minggu.
Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi, antisepsis vulva dan vagina
kemudian masukkan spekulum dan lakukan hal yang sama pada serviks. Ujung
distal kateter (3-5 cm) sedikit ditekuk untuk membentuk lengkungan dan kateter
dimasukkan ke dalam uterus dengan tuntunan USG sampai pemeriksa melihat
ujung kateter, kemudian kateter dimasukkan sejajar dengan selaput korion ke
tepi distal plasenta. Keluarkan stylet dan pasang tabung penghisap 20 ml yang
mengandung medium kultur jaringan. Jaringan villi yang terhisap ke dalam
tabung dapat dilihat dengan mata telanjang sebagai struktur putih yang
terapung dalam media. Kadang diperlukan mikroskop untuk mengkonfirmasi
jaringan vili. Sering jaringan desidua ibu juga ikut terambil, namun mudah
dikenali sebagai struktur yang amorf (tidak berbentuk).3,5,7
 Gambar 2.6 Prosedur transervikal

Gambar

2.7 USG

saat

prosedur

CVS

transervikal

2. Prosedur Transabdominal
Peralatan yang diperlukan untuk melakukan tindakan ini diantaranya:

kassa, duksteril, cairan antiseptik, jarum spinal dengan panjang 9 cm atau 12

cm, spuit 20 cc beserta holder, cawan petri atautabungspesimensteril,

nutrient medium, gel steril, USG.

 Gambar 2.8 Peralatan yang digunakan dalamprosedur CVS

transabdominal

Pasien dalam posisi supine. Desinfeksi lapangan kerja. Tutup paha dan
bagian pinggir abdomen dengan duk steril, tempatkan probe USG dibawahnya.
Oleskan gel steril diatas abdomen. Siapkan jarum dengan spuit 20 cc. Masukan
jarum dengan panduan dari USG pada sudut yang mempenetrasi placenta long
axis. Jarum akan melawati miometrium dan paralel terhadap membran chorion.
Hindari jarum mengenai usus dan vesika urinaria. Ketika jarum sudah pada posisi
yang diinginkan, berikan tekanan negatif pada spuit sambil menarik maju
mundur jarum CVS namun tetap di dalam plasenta. Setelah jaringan plasenta
diaspirasi dan masuk kedalam spuit, keluarkan jarum perlahan-lahan sambil
mempertahankan tekanan negatif pada spuit. Masukkan sampel kedalam botol
spesimen.Dalam prosedur ini, jarum dimasukkan melalui perut dan rahim ke
plasenta untuk mendapatkan sampel jaringan dengan panduan USG. Teknik
transabdominal pertama kali diperkenalkan oleh Smid-Jensen dan Hahnemann
dari Denmark. Dengan tuntunan USG masukkan jarum spinal ukuran 18 atau 20
ke dalam plasenta, karena jarum yang dipakai lebih kecil dari kateter servikal
maka perlu dilakukan 3-4 kali gerakan maju mundur pada ujung jarum terhadap
jaringan plasenta agar jaringan villi dapat terambil. Setelah stylet dikeluarkan,
aspirasi villi ke dalam tabung 20 ml yang berisi media kultur jaringan. 3,5,7
 Gambar 2.9 Prosedur transabdominal

Gambar 2.10 USG pada Transabdominal CVS

Gambar 2.11 : Chorionic Villus Fragment

Jaringan villi dicuci dan dibersihkan dengan media yang segar dan disortir
untuk membuang bekuan darah dan dilihat dengan mikroskop untuk membuang
semua desidua yang berasal dari ibu. Villi korionik memiliki karakteristik halus,
bewarna putih dan terapung dalam media. Villi yang telah dibersihkan
dibandingkan dengan standart, kemudian dikirim ke laboratorium dalam
medium saline. Di laboratorium dilakukan analisis kromosom menggunakan
metode direct menggunakan PCR (polymerase chain reaction) dan kultur
jaringan.4,6
Setelah dilakukan pemeriksaan CVS, ibu dan janin perlu pemantauan tanda
vital dan denyut jantung janin secara berkala 30 menit atau lebih. Pasien harus
beristirahat di rumah dan menghindari aktivitas berat selama minimal 24 jam
setelah pemeriksaan CVS dilakukan dan tidak boleh melakukan hubungan
 seksual selama 10 hari, untuk mencegah terjadinya abortus.6
Faktor yang dapat mengganggu prosedur CVS adalah :
1. Kehamilan lebih awal dari 7 minggu atau lebih dari 13 minggu.
2. Posisi bayi, plasenta, jumlah cairan ketuban atau panggul ibu.
3. Infeksi.
4. Sampel yang tidak memadai untuk pengujian atau yang mengandung jaringan
maternal.

Tabel 2.1 Perbandingan CVS Transervikal dan Transabdominal.7

2.6. Hasil Pemeriksaan CVS

CVS merupakan tes diagnostik yang dapat mendeteksi kelainan dan gangguan
genetik dengan akurasi yang tinggi (98-99%). Walaupun kemungkinan identifikasinya
tinggi, tes ini tidak dapat mengukur beratnya gangguan tersebut dan tes ini tidak
dapat mengidentifikasi defek tabung saraf (neural tube).8
Jika hasil CVS normal, artinya tidak terdapat tanda-tanda defek genetik. Jika
abnormal maka abnormalitas kromosom atau gangguan genetik yang dapat dideteksi
dapat berupa sindrom down, fibrosis kistik, hemoglobinopathies ( anemia sickle cell),
Tay-Sachs disease, sex linked disorders (distrofi muskular). CVS dapat mendeteksi
lebih dari 200 gangguan genetik.
 Chorionic villus sampling juga dapat digunakan untuk tes paternitas (paternity
test) sebelum kelahiran. DNA diambil dari ayah potensial dan dibandingkan dengan
DNA bayi yang didapat dari CVS. Hasilnya akurat (99%) untuk menentukan paternitas.
False positif dapat ditemukan karena adanya mosaik plasenta atau
terkontaminasi sel ibu. CVS tidak dapat mendeteksi defek tabung saraf,
inkompatibilitas Rh dan defek kongenital. Kontaminasi jaringan desidua ibu pada
sampel yang dikultur dapat memberikan hasil negatif palsu, dan hal ini sering terjadi
bila hanya sedikit sampel yang terambil.

2.7. Komplikasi Tindakan

2.7.1 Komplikasi Fetal
1. Abortus
Tingkat kejadian abortus mulai dari waktu dilakukannya CVS sampai usia
kehamilan 28 minggu rata-rata adalah 2%-3%. Caughey and colleagues (2006) menemukan
frekuensi abortus pada CVS 2% dibandingkan dengan amniocintesis <1%. Jika dikaitkan dengan
tindakan prosedur, insiden abortus 1 per 400 prosedur
Risiko abortus lebih tinggi pada pemeriksaan CVS transervikal karena prosedur yang
lebih invasif. Kejadian abortus biasanya terjadi dalam 7 hari setelah pemeriksaan
dilakukan.6

2. Cacat anggota tubuh pada bayi

Akhir-akhir ini, CVS diduga berhubungan dengan terjadinya malformasi fetus.
Beberapa malformasi yang dilaporkan terjadi adalah tallipes, deformitas ekstremitas,
labiopalatoskisis, gastroskisis, atresia usus dan club foot. Hal ini pertama kali
dilaporkan oleh Firth et al, pada 539 kehamilan yang menjalani prosedur CVS yang
dilakukan saat usia kehamilan 66 hari atau lebih awal, ditemukan 5 bayi dengan
abnormalitas ekstremitas yang parah. Empat dari bayi tersebut memiliki sindrom
hipogenesis limb oromandibular (oromandibular limb hypogenesis syndromes) dan
bayi yang ke lima mengalami defek reduksi limb transversal (limb reduction defect).
Abnormalitas limb ini terjadi pada TA CVS yang dilakukan pada usia kehamilan antara
55 sampai 66 hari. Sementara itu, Brambati et al melaporkan pada kelompok yang
menjalani CVS setelah usia kehamilan 9 minggu tidak terjadi peningkatan resiko
defek limb dan pada kelompok yang menjalani CVS pada usia kehamilan 6-7 minggu
dilaporkan terdapat peningkatan resiko defek limb sekitar 1,6%.6,9,10

Gambar 2.6 Oromandibular limb hypogenesis syndrome dan limb reduction

defects yang dapat terjadi setelah CVS sebelum usia gestasi 9 minggu.

Mekanisme bagaimana CVS menyebabkan defek limb masih belum sepenuhnya

dipahami, namun ada beberapa hipotesis yang diduga dapat menjelaskan. Salah satu
hipotesisnya adalah CVS dapat mengakibatkan trauma atau vasospasm yang
menyebabkan penurunan perfusi pada sirkulasi perifer fetus. Kemudian terjadi
ruptur dinding pembuluh darah di sirkulasi embrionik distal menyebabkan hipoksia,
nekrosis dan resorpsi struktur limb. CVS yang dilakukan pada kehamilan < 9 minggu
mempunyai resiko untuk reduksi anggota gerak 10-20 kali lebih besar dibandingkan
dengan CVS yang dilakukan setelah usia > 11 minggu. Pengambilan sampel sebelum
usia kehamilan 10 minggu sebaiknya terbatas pada kasus tertentu dan pasien
sebaiknya diberitahu adanya resiko defek limb 1% atau lebih besar. 1

3. Ketuban Pecah (Rupture of membrane)

 Ketuban pecah akut diketahui baik dari keluarnya cairan banyak secara jelas atau
menurunnya cairan amnion pada evaluasi dengan USG. Ketuban pecah merupakan
komplikasi yang paling jarang. Ruptur dapat disebabkan trauma mekanik pada korion
saat pengambilan sampel atau iritasi dan inflamasi kronis yang disebabkan
hematoma pada infeksi tingkat rendah, yang dapat menyebabkan infeksi pada
korion.6,7

4. Infeksi
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012 Insiden Infeksi setelah prosedur

CVS <0,5%.12 Pada penelitian terbaru di US infeksi, yang mungkin menjadi penyebab

abortus, hanya terjadi pada 0,3% dari 2000 kasus TC CVS. 6,7
Sejak perkembangan awal TC CVS, sudah dipahami bahwa memasukkan
instrumen melalui transvaginal akan membuat flora vaginal masuk ke uterus.
Kemungkinan ini telah dikonfirmasi dengan kultur bakteri dari kateter yang
digunakan pada CVS.
Infeksi setelah TA CVS juga dapat terjadi pada beberapa kasus akibat masuknya
flora usus ke uterus melalui jarum. Namun, pada praktek klinis, insiden
korioamnionitis post-CVS sangat rendah.
2.7.2 Komplikasi Maternal
1. Efek Psikologis
Efek psikologis yang muncul setelah pemeriksaan CVS yaitu ketakutan
mengungkapkan kelainan pada kehamilan, dilemma dalam keputusan melanjutkan
kehamilan, dan ketakutan dalam mengakhiri kehamilan.6
2. Perdarahan
Perdarahan pervaginam tidak umum terjadi setelah TA CVS, namun ditemukan
7%-10% pada pasien dengan prosedur TC. Flek minimal biasa terjadi dan dapat
terjadi pada hampir sepertiga perempuan dengan prosedur transervikal. Pada
kebanyakan kasus, perdarahan bersifat self-limited dan outcome kehamilan baik.1,6
Hematoma subkorionik dapat terlihat segera setelah pengambilan sampel pada
4% pasien. Hematoma biasanya menghilang sebelum kehamilan 16 minggu dan
tidak berdampak buruk pada kehamilan. Kasus perdarahan hebat dan menyebabkan
hematoma terjadi akibat tak sengaja menempatkan kateter TC ke dalam desidua
basalis yang mendasari korion frondosum. Menghindari manipulasi yang tidak
penting dapat mencegah perdarahan dan meminimalisir komplikasi ini. 6