Ketuban Pecah Dini

(PROM dan PPROM)

DAVID
112015253
F K U K RI D A
Definisi

Premature Rupture of the Membranes (PROM)

adalah pecahnya ketuban diatas 37 minggu atau
aterm tanpa adanya tanda-tanda persalinan.
Preterm Premature Rupture of the Membranes
(PPROM) adalah pecahnya ketuban pada pasien
dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu.
Insidens

8-10 % perempuan hamil aterm akan mengalami

ketuban pecah dini.
KPD preterm terjadi 1% dari seluruh kehamilan.
KPD preterm menyebabkan terjadinya 1/3
persalinan preterm dan merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas perinatal.
Anatomi dan Fisiologi Selaput Ketuban
Pembentukan Cairan Ketuban

Pada kehamilan sangat muda, air ketuban

merupakan ultrafiltrasi dari plasma maternal
dan dibentuk oleh sel amnionnya.
Pada trimester II kehamilan, air ketuban dibentuk
oleh difusi ekstraseluler melalui kulit janin
sehingga komposisinya mirip dengan plasma janin.
Setelah trimester II, terjadi pembentukan zat tanduk
kulit janin yang menghalangi difusi plasma janin
sehingga sebagian besar air ketubannya dibentuk
oleh sel amnion dan air kencing janin.
Pertambahan air ketuban bukan merupakan kenaikan
linier, tetapi bervariasi.
Bertambah 10 cc sampai usia 8 minggu.
Bertambah 60 cc sampai usia 21 minggu.
Terjadi penurunan produksi sampai usia kehamilan 33
minggu.
Pertambahan tetap sampai usia aterm dan mencapai
jumlah sekitar 800 sampai dengan 1500 cc.
Melewati usia kehamilan 42 minggu, terjadi penurunan
sekitar 150 cc/minggu sehingga akan cenderung terjadi
oligohidramnion.
Fungsi Cairan Ketuban

Menyediakan ruang bagi janin untuk tumbuh

bergerak dan berkembang.
Perkembangan paru parunya.
Protektif pada janin.
Menghambat pertumbuhan bakteri yang memiliki
potensi patogen.
Membantu dilatasi servik saat persalinan.
Etiologi

2 faktor utama yaitu berkurangnya kekuatan

membran atau meningkatnya tekanan intrauterin
atau oleh keduanya tersebut.
Penyebab lainnya adalah sebagai berikut:
Serviks inkompeten
Ketegangan rahim berlebihan
Kelainan letak janin dan rahim
Cephalo Pelvic Disproportion (CPD)
Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah,
ataupun kelainan genetik)
Iatrogenic
Mekanisme Pecahnya Ketuban

Terjadi ketidakseimbangan antara sintesis dan

degradasi matriks ekstraselular.
Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara
MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi
proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran
janin.
Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat
menjelang persalinan.
Diagnosis

Anamnesis
Pasien merasakan basah pada vagina, atau
mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba
dari jalan lahir.
Cairan berbau khas dan perlu diperhatikan warnanya.
Menentukan usia kehamilan dari hari pertama
menstruasi terakhir (HPHT) atau dari USG.
Inspeksi
Tentukan pecahnya selaput ketuban dengan adanya
cairan ketuban keluar dari vagina.
Pemeriksaan dengan speculum
Pemeriksaan dengan speculum pada KPD akan tampak
keluar cairan dari Orifisium Uteri Eksternum (OUE).
Fundus uteri ditekan jika perlu.
Pemeriksaan dalam
Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban
sudah tidak ada lagi.
Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan pada kasus
KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan
induksi persalinan.
Pemeriksaan Penunjang

Nitrazin test
Darah (Leukositosis dan peningkatan CRP)
Tes Pakis
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Secara subyektif, semikuantitatif, dan pengukuran
empat kuadran menurut Phelan.

Indeks Cairan Ketuban Phelan

50 250 mm : Normal
>250 mm : Polihidramnion
< 50 mm : Oligohidramnion
Penatalaksanaan

KPD Dengan Kehamilan Aterm. (Aktif)

Diberikan antibiotika
Pemeriksaan "admission test
Observasi temperatur rektal setiap 3 jam,
Terminasi bila meningkat lebih atau sama dengan 38
atau setelah 12 jam bila belum ada tanda-tanda inpartu.
Batasi pemeriksaan dalam
Terminasi dengan evaluasi PS
PS 5 induksi dengan oksitosin drip.
PS < 5 dilakukan pematangan servik dengan Misoprostol
50 gr setiap 6 jam per oral maksimal 4 kali pemberian.
 Bishop Score
SKOR 0 1 2 3

Pembukaan 0 1-2 3-4 5-6

serviks (cm)
Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% 80%
serviks
Penurunan -3 -2 -1.0 +1,+2
kepala diukur
station (cm)

Konsistensi Keras Sedang Lunak

serviks
Posisi serviks Kebelakang Searah Kearah
sumbu jalan depan
lahir
KPD Dengan Kehamilan Pre Term. (Konservatif)
Penanganan di rawat di RS
Antibiotika
Deksametason 6 mg setiap 12 jam sebanyak 4 kali.
Observasi di kamar bersalin :
Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang
obstetri.
Terminasi bila ada temperatur rektal lebih atau sama dengan
38 C.
Di ruang Obstetri :
Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam.
Dikerjakan pemeriksaan laboratorium : leukosit dan laju endap
darah (LED) setiap 3 hari.
Tata cara perawatan konservatif :
Dilakukan sampai janin viable.
Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam.
Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan USG
untuk menilai air ketuban.
Pasien dipulangkan pada hari ke-7 dengan saran sebagai
berikut :
Tidak boleh koitus.
Tidak boleh melakukan manipulasi vagina.
Segera kembali ke RS bila ada keluar air ketuban lagi
Bila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan
dengan melihat pemeriksaan laboratorium. Bila terdapat
leukositosis atau peningkatan LED, lakukan terminasi.
Terminasi Kehamilan.
Induksi persalinan dengan drip oksitosin.
Seksio sesaria bila prasyarat drip oksitosin tidak
terpenuhi atau bila drip oksitosin gagal.
Bila skor pelvik jelek, dilakukan pematangan dan
induksi persalinan dengan Misoprostol.
Komplikasi

Persalinan prematur
Infeksi
Hipoksia dan asfiksia
Sindrom deformitas janin
Amniopatch

Merupakan tehnik penambalan selaput ketuban

pada ketuban pecah dini yang terjadi pada PPROM.
Idenya adalah memberikan kesempatan pada
platelet untuk menemukan area yang cedera lalu clot
yang terjadi distabilisasi dengan cryopresipitate.
Hal ini didukung oleh data eksperimen in vitro yang
menunjukkan bahwa platelet melekat pada ketuban
yang terluka dan membentuk sumbatan yang
distabilisasi oleh cryopresipitate.
Diusulkan sejak 1986 (Baumgarten) dan 1994
(Uchide).
Sampai tahun 1996 tidak ada penanganan yang
tersedia untuk KPD iatrogenik.
Pada tahun 1996 penanganan KPD iatrogenik
dengan injeksi platelet dan kriopresipitat kedalam
cairan ketuban dilaksanakan dengan sukses oleh
Quintero dkk pada kehamilan kembar
monoamniotik.
Kriteria pasien:
Umur kehamilan lebih atau sama dengan 16 minggu.
KPD iatrogenik atau pelepasan membran yang tidak
menutup spontan.
Tidak dianjurkan pada pasien:
Inpartu atau ada his
Tanda-tanda infeksi intrauterin seperti demam,
nyeri tekan uterus, ketuban bau.
Fetal takikardi
 Prosedur
Melakukan pengambilan 350-400 ml darah dalam 4 kantong sesuai protokol
autotranfusi yang diikuti dengan penyisihan platelet autolog dan cryoprecipitate.
Pembersihan lapangan operasi dengan antiseptik.
Dilakukan evaluasi pre-prosedur dengan USG dan penentuan target pungsi.
Dilakukan pungsi dengan jarum amniosentesis ukuran 22 (dengan panduan
USG), kemudian dihubungkan dengan satu set tabung.
Dilakukan pembilasan dengan NaCl 0,9% sebanyak 5 cc untuk membuat space
antara dinding uterus dengan tubuh janin.
Dilanjutkan memasukkan trombosit konsentrat autolog 30 ml.
Memasukkan cryoprecipitate 20 ml.
Pembilasan kembali dengan NaCl 0,9 % sebanyak 3 ml.
Jeda masing-masing suntikan 15 menit.
Jarum dicabut.
Tempat tusukan jarum ditutup dengan betadine.
Evaluasi janin dengan USG.
Evaluasi Post Prosedur

Bed Rest selama 7 hari

Evaluasi tanda vital sign dan tanda infeksi
Lanjutkan antibiotik
Jika ada tanda-tanda kontraksi uterus diberikan tokolitik
12 jam post tindakan jika tidak ada keluhan, pasien boleh
pindah ruangan.
Evaluasi USG kembali dilakukan pada hari ke-3 dan hari
ke-7 post prosedur, untuk melihat kesejahteraan janin,
keberhasilan terapi, tanda-tanda inpartu, ataupun infeksi.
Bila kondisi memungkinkan, amniopatch dapat diulangi
lagi, tetapi bila tidak mungkin diperlukan suatu terminasi
kehamilan.
Komplikasi Amniopatch

Jarum dapat menembus usus, pembuluh darah

pelvic atau melukai fetus.
Potensi infeksi.
Kadang-kadang pasien inpartu setelah
amniosentesis.
Dalam jumlah yang sangat kecil dapat terjadi infeksi
setelah tranfusi platelet dan faktor pembekuan.
Terdapat kematian fetus setelah prosedur
amniopatch.
Kesimpulan

KPD merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan

dengan berbagai komplikasi yang ditimbulkannya, yang
berdampak pada peningkatkan morbiditas dan mortalitas
perinatal maupun maternal. Penyebab dari KPD bermacam-
macam namun pada prinsipnya disebabkan karena
berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya
tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Terdapat
2 macam penggolongan KPD yaitu Premature Rupture of the
Membranes (PROM) dan Preterm Premature Rupture of the
Membranes (PPROM). Penanganan masing-masing berbeda
dan disesuaikan dengan keadaan ibu dan anak. Metode
amniopatch dapat menjadi pilihan pada kasus PPROM
walaupun penggunaannya masih jarang di Indonesia.