Pembimbing : dr. Heru Dwiantoro Wahyudi, Sp.

OG (K)
Oleh : Ni Made Dwi Angga Riani, S.Ked 09700009

Permasalahan persalinan preterm ?

Persalinan preterm merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal di seluruh dunia .Persalinan preterm menyebabkan mortalitas 70% perinatal dan neonatal,.

Jangka pendek

Morbiditas
Jangka panjang

Di Amerika Serikat pada tahun 2005, 28.384 bayi meninggal pada tahun pertama kehidupan mereka, kelahiran kurang bulan terkait dengan dua per tiga kematian ini. Angka kelahiran kurang bulan pernah menjadi penyumbang terbesar kematian bayi di Amerika Serikat.

Persalinan Preterm ???

Partus prematurus atau persalinan prematur diartikan sebagai

dimulainya kontraksi uterus yang teratur disertai pendataran dan atau dilatasi serviks serta turunnya bayi pada wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari 37 minggu (kurang dari 259 hari) dari hari pertama haid terakhir.
Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan yang

terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu atau kurang dari 259 hari sejak hari pertama haid terakhir .
Himpunan Kedokteran Fetomaternal (POGI) di Semarang

menetapkan bahwa persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22 37 minggu.

Epidemiologi
Terdapat 12.870 persalinan preterm per 1000 kelahiran di

seluruh dunia (9,6%) USA kejadian persalinan preterm adalah 12 -13%. Afrika : 11,9% Eropa : 6,2 % Asia : 9,1% Asia Tenggara : 11,1 % (Stacy, 2010)

Indonesia ???

data terakhir pada tahun 2005 jumlah persalinan prematur di Indonesia adalah 10%

Etiologi dan Patofisiologi

Faktor resiko Terkait life style
Life style Merokok Narkoba, Pertambahan berat badan

Faktor maternal
Ibu terlalu pendek Usia terlalu muda Usia terlalu tua Riwayat persalinan

ibu yang tidak adekuat Terlalu banyak aktifitas selama hamil

preterm sebelumnya Abortus imminens Interval dengan kehamilan sebelumnya terlalu pendek

Penyebab persalinan preterm di Amerika :

1. Persalinan atas indikasi ibu atau janin sehingga

persalinan diinduksi atau bayi dilahirkan dengan persalinan sesar. 2. Persalinan kurang bulan spontan tak terjelaskan dengan selaput ketuban utuh. 3. Ketuban pecah dini preterm (PPROM) idiopatik 4. Kelahiran kembar dan multijanin yang lebih banyak

Indikasi Medis dan Obstetris Preeklampsia, distress janin, kecil masa kehamilan, dan solusio plasenta plasenta previa, perdarahan tanpa sebab yang jelas, diabetes, penyakit ginjal, isoimunisasi RH, dan malformasi kongenital. 2. Ketuban pecah dini preterm Didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum persalinan dan sebelum usia kehamilan 37 minggu, ketuban pecah dini prematur dapat disebabkan oleh beragam mekanisme patologis termasuk infeksi intraamnion. 3. Persalinan Kurang bulan spontan Persalinan kurang bulan spontan dikaitkan dengan beberapa hal, yaitu withdrawal progesteron, inisiasi oksitosin, dan aktivitas desidua.
1.

Ketuban pecah dini preterm dan persalinan kurang bulan spontan terkait dengan INFEKSI INTRA UTERIN

INFEKSI INTRAUTERIN
Descenden (cavum abdomen) Ascenden

RUTE INFEKSI

Tindakan amnionsintesis

INFEKSI INTRA UTERIN

Choriodecidualspace infection

Chorioamnionitis

Amnionitis

Funisitis

Pada persalinan preterm dengan membran yang utuh bakteri yang paling banyak ditemukan adalah Ureaplasma urealitycum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, peptostretococcus, dan spesies bakterioides Organisme ini mencapai uterus dapat melalui plasenta dari sirkulasi atau mungkin dengan kontak oral genital. Meskipun demikian, kebanyakan bakteria yang ditemukan dalam uterus dalam hubungannya dengan persalinan prematur berasal dari vagina.

Coriodesidual bacterial colonization

Fetal tissue response

Endotoxin & exotosin

Maternal response

fetus

Corioamnion placenta

decidua

Increasing CRH

Chorionic prostaglandin dehidrogenase Increasing prostaglandine Chorioamnion weakening & rupture Preterm delivery

Increase cytokines & chemokines Neutrofil infiltration Increase metaloprotease Cervical ripening

Increasing adrenal cortison production Myometrial contraction

Aktivasi Aksis Hipothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) Ibu dan Janin

Stress semakin diakui sebagai faktor resiko penting terjadinya persalinan preterm.Pada persalinan preterm aksis HPA ibu dapat mendorong ekspresi CRH plasenta. CRH plasenta menstimulasi janin untuk mensekresi kortisol dan dehydroepiandrosterone synthase (DHEA-S) melalui aktivasi aksis HPA janin dan menstimulasi plasenta untuk mensintesis estriol dan prostaglandin, sehingga mempercepat persalinan preterm

Perdarahan Desidua (Desidual Hemmorrage/thrombosis)

Perdarahan desidua dapat menyebabkan persalinan preterm. Lesi

vaskuler dari plasenta biasanya dihubungkan dengan persalinan preterm dan ketuban pecah dini.
Lesi plasenta dilaporkan terjadi pada 34% wanita dengan

persalinan preterm.
Lesi ini dapat dikarakteristikkan sebagai kegagalan transformasi

fisiologis dari arteri spiralis, atherosis, dan trombosis arteri ibu atau janin. Diperkirakan mekanisme yang menghubungkan lesi vaskuler dengan persalinan preterm adalah iskemi uteroplasenta

Diagnosis persalinan preterm

Anamnesis : faktor resiko 2. Gejala Klinis : Beberapa kriteria yang dapat dipakai sebagai ancaman persalinan preterm : Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu atau 140 dan 259 hari. Kontraksi uterus (his) yang teratur yaitu berulang 7-8 kali atau 2-3 kali dalam 10 menit. Merasakan gejala seperti kaku di perut, menyerupai rasa kaku seperti menstruasi, rasa tekanan intrapelvik, nyeri punggung bawah (low back pain). Mengeluarkan lendir bercampu darah pervaginam. Pemeriksaan dalam menunjukkan serviks telah mendatar 50-80%, atau telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm. Selaput amnion sering kali telah pecah. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina ischiadika (Cunningham, 2012).
1.

Kriteria lain yang diusulkan oleh American Academy of Pediatrics dan The
American College of Obstreticians and Gynecologists, adalah sebagai berikut

Kontraksi yang terjadi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit dan perubahan progresif pada serviks. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm. Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih.

3. Perubahan serviks a. Dilatasi serviks b. Panjang serviks : Berdasarkan hasil penelitian dengan ultrasounografi sebagai prediktor persalinan preterm menentukan bahwa panjang serviks kurang dari 25 mm pada usia kehamilan 24-28 minggu dapat meningkatkan resiko persalinan preterm .
c. Inkompetensia serviks : ditandai dengan dilatasi serviks berulang, tanpa rasa sakit, dan kejadian kelahiran spontan pada midtrimester tanpa adanya pecah ketuban spontan, peradarahan, ataupun infeksi. Dilatasi serviks ini dapat diiikuti prolaps dan menggembungnya membran janin ke dalam vagina, dan akhirnya ekspulsi janin imatur.

Metode untuk mengenali wanita hamil yang beresiko mengalami persalinan preterm
- Pemeriksaan estriol saliva

Tingkat estriol saliva positif 1 ( 2,1 ng/ml) dapat memprediksi suatu peningkatan resiko persalinan preterm 3 4 kali lipat pada wanita dengan resiko rendah ataupun tinggi
- Skreening bakterial vaginosis

Standar diagnosis servikovaginitis adalah gambaran klinis dan pewarnaan Gram dari swab serviks dan vagina. Gambaran klinis dapat dinilai dengan menggunakan kriteria Amsel, yaitu terdapat tiga dari empat tanda klinis berikut : - pH vagina di atas 4,5 - Duh vagina yang homogen, tipis - Terdapat bau amis dari duh vagina bila ditambahkan kalium hidroksida 10% (tes amin) - Terdapat clue cell pada sediaan basah

- Fibronektin Fetal Kadar di atas nilai ini ( 50 ng/mL) pada atau setelah usia gestasi 22 minggu pada sekret servikovagina berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya persalinan preterm spontan

Penatalaksanaan
Manajemen persalinan preterm menurut P.O.G.I : 1. Tirah baring 2. Hidrasi dan sedasi 3. Pemberian tokolitik 4. Pemberian steroid 5. Pemberian antibiotik 6. Emergency Cerclage 7. Perencanaan persalinan

Pemberian tokolitik Tokolitik akan menghambat kontraksi myometrium dan dapat menunda persalinan. Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur. Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin.Memberi kesempatan trasnfer intrauterin .
Beberapa macam tokolitik :

- Nifedipin :
Dosis inisial 20 mg, dilanjutkan 10-20 mg, 3-4 kali perhari, disesuaikan dengan aktivitas uterus sampai 48 jam. Dosis maksimal 60mg/hari,

- Magnesium sulfat

Magnesium sulfat dipakai sebagai tokolitik yang diberikan secara parenteral. Dosis awal 4-6 gr IV diberikan dalam 20 menit, diikuti 1-4 gram per jam tergantung dari produksi urin dan kontraksi uterus
- Atosiban

Atosiban menghasilkan efek tokolitik dengan melekat secara kompetitif dan memblok reseptor oksitosin. Dosis awal 6,75mg bolus dalam satu menit, diikuti 18mg/jam selama 3 jam per infus, kemudian 6mg/jam selama 45 jam
- Beta sympatomimetik

Ritodrin (Yutopar) Dosis: 50 mg dalam 500 ml larutan glukosa 5%. Dimulai dengan 10 tetes per menit dan dinaikkan 5 tetes setiap 10 menit sampai kontraksi uterus hilang. Infus harus dilanjutkan 12 48 jam setelah kontraksi hilang.

- Progesteron

Dosis 250 mg (1 mL) im tiap minggu sampai 37 minggu kehamilan atau sampai persalinan
- COX (Cyclo-oxygenase) -2 inhibitor

Indomethacin Dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 rng per oral setiap 6 jam untuk 8 kali pemberian. Jika pemberian lebih dari dua hari,dapat rnenimbulkan oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow janin.

Pemberian steroid
Betametason merupakan obat terpilih, diberikan secara injeksi intramuskuler dengan dosis 12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Efek optimal dapat dicapai dalam 1 - 7 hari pemberian, setelah 7 hari efeknya masih meningkat.

Pemberian antibiotika
Pada ibu dengan ancaman persalinan preterm dan terdeteksi adanya vaginosis bakterial pemberian klindamisin ( 2 x 300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol ( 2 x 500 mg sehari selama 7 hari). Atau eritromisin (2 x 500 mg sehari selama 7 hari) akan bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan minggu

Emergency cerclage
Di negara maju telah dilakukan emergency cerclage pada ibu hamil dengan pembukaan dan pendataran serviks yang nyata tanpa kontraksi. Secara teknik hal ini sulit dilakukan dan berisiko untuk terjadi pecah ketuban

Perencanaan Persalinan
Untuk kehamilan <32 minggu sebaiknya ibu dirujuk ke tempat yang mempunyai fasilitas neonatal intensive care unit (NICU). Kehamilan 24- 37 minggu diperlakukan sesuai dengan risiko obstetrik lainnya dan disamakan dengan aturan persalinan aterm.

Komplikasi

ibu Komplikasi janin Jangka pendek

Jangka panjang

Komplikasi
Jangka pendek
Sindroma distress nafas

Jangka panjang
Displasia

bronkopulmoner, asma
Necrotizing enterocolitis Kolestasis, short bowel

Infeksi nosokomial,

Infeksi respiratory

imunodefisiensi
Hdrosefalus, perdarahan

synticial virus
Cerebral palsy, gangguan

intraventrikular

pendengaran dan neurodevelopmental

Jangka pendek
Retinopati prematuritas PDA, hipertensi pulmonal

Jangka pajang
Kebutaan, ablasio

retina
Hipertensi pulmonal

Ktidakseimbangan cairan &

elektrolit

Hipertensi saat dewasa

Anemia prematuritas Hipoglikemi, defisiensi

Resistensi insulin,

kortisol

gangguan regulasi glukosa

Pencegahan
Pencegahan primer
Memberikan pendidikan : kepada semua wanita usia reproduksi diberikan pendidikan mengenai faktor faktor resiko persalinan preterm. - Mengkonsumsi suplemen nutrisi - Menghentikan konsumsi rokok

Pencegahan sekunder
Modifikasi aktivitas ibu (tirah baring, pembatasan aktifitas kerja, tidak berhubungan seksual selama kehamilan). Pemberian sumplemen nutrisi Peningkatan perawatanbagi wanita yang beresiko

Pemberian progesteron