PERSALINAN PRETERM

dr. Mushlihani

DEFINISI ACOG 1995: Persalinan yang berlangsung pada usia kehamilan 20-37 minggu dihitung sejak hari pertama haid terakhir WHO: Persalinan sebelum usia kehamilan 37 minggu POGI (2005): Persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu Queensland Maternity and Neonatal: Persalinan sebelum usia gestasi 37 minggu Tingkat mortalitas bayi premature sangat berhubungan dengan usia kehamilan dan berat bayi lahir dimana usia kehamilan >32 minggu dengan berat lebih dari 1500gr memiliki tingkat keberhasilan hidup 85% dan pada bayi dengan berat lahir <1500gr memiliki tingkat keberhasilan hidup 80%. Usia kehamilan<32 dengan berat lahir <1500gr memiliki tingkat keberhasilan hidup 59%. Namun hal ini juga didukung oleh sarana perawatan untuk bayi premature yang memadai serta tenaga kesehatan yang kompeten. Selain kematian bayi, persalinan premature juga dapat menimbulkan kelainan jangka pendek maupun kelainan jangka panjang seperti: Jangka Pendek - Respiratory distress syndrome - Dysplasia bronkopulmoner - Sepsis - Paten duktus arteriosus Jangka Panjang - Serebral palsi - Retinopati - Retardasi mental

ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO Persalinan premature dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor yang dapat menimbulkan kontraksi rahim sebelum usia kehamilan aterm. Faktor yang paling berpengaruh adalah faktor ibu, janin dan plasenta, yaitu: Faktor Ibu - Penyakit berat - Pre-eklampsia berat/ impending eklampsi/ eklampsia - Diabetes mellitus - Infeksi saluran kemih/ genital/intrauterine Terjadi aktivasi fosfolipase A2 yang melepaskan asam arakidonat dari selaput amnion janin asam arakidonat secara bebas meningkatkan sintesis prostaglandin. Endotoksin dalam air ketuban merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin

Pada bakterialis vaginosis flora normal digantikan oleh bakteri anaerob yang menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini sehingga terjadi persalinan preterm - Stress psikologis - Kelainan bentuk uterus.serviks - Riwayat persalinan preterm/ abortus berulang - Inkompetensia serviks (panjang serviks<1cm) - Trauma - Perokok berat - Kelainan imunologik/rhesus Faktor Janin/Plasenta - Perdarahan pada trimester awal - Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa) - Ketuban pecah dini - Pertumbuhan janin terhambat - Polihidramnion - Gemeli

PENCEGAHAN Terdapat beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya persalinan preterm, antara lain: Hindari kehamilan sebelum usia 17 tahun Hindari jarak kehamilan terlalu dekat ANC secara teratur Tidak merokok Hindari kerja berat dan disarankan untuk istirahat dengan cukup Cegah dan obat penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm Cegah dan obati infeksi pada ibu terutama infeksi urogenital Deteksi dini faktor resiko persalinan preterm

DIAGNOSIS Terdapat beberapa kriteria yang lazim digunakan untuk mendiagnosis ancaman persalinan preterm, antara lain: Anamnesis - Usia gestasi 22-37 minggu - Kontraksi berulang sedikitnya 7-8 menit sekali atau 2-3 kali dalam kurun waktu 10 menit selama 30 detik - Keluar air-air dari vagina (KPD) - Nyeri punggung bawah - Perdarahan - Perasaan menekan pada daerah serviks

Preeklampsia berat /impending eklampsia/ eklampsia Riwayat partus prematur sebelumnya Infeksi saluran kemih/ genital/intrauterine (takikardia janin, gerakan janin lemah, hiperpireksia ibu, cairan amnion berbau)

PEMERIKSAAN FISIK Tanda vital ibu His, Leopold, DJJ VT - Pembukaan >2cm - Pendataran serviks >50% - inkompetensia serviks, servisitis - pecahnya selaput ketuban dan warna dari cairan ketuban PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Usia gestasi, jumlah janin, berat janin, FHR, aktivitas biofisik janin, letak janin, maturasi plasenta, volume cairan ketuban, kelainan uterus CTG Kesejahteraan janin, frekuensi dan kekuatan kontraksi Pemeriksaan Laboratorium - Leukosit di dalam air ketuban >20/ml, - CRP air ketuban > 0,7mg/ml, - Leukosit serum ibu>13000, golongan darah, rhesus, HB - Fibronektin janin >50ng/ml memberikan gambaran adanya gangguan hubungan antara korion dan desidua. Pada usia kehamilan >24 minggu dengan kadar fibronektin janin >50ng/ml merupakan risiko persalianan preterm - Corticotrophine releasing hormone (CRH) meningkat Peningkatan kadar CHR pada trimester 2 merupakan indicator terjadinya persalinan preterm - Penurunan kadar Isoferitin Plasenta Kadarnya akan meningkat secara bermakna selama kehamilan dan akan mencapai puncaknya pada pada trimester akhir (54,853U/ml). Penurunan kadarnya dalam serum dapat beresiko terjadi persalinan preterm - Feritin Peningkatan feritin serum dapat berkaitan dengan reaksi fase akut termasuk kondisi inflamasi. Beberapa penelitian menyatakan adanya hubungan antara peningkatan kadar feritin serum dengan penyulit kehamilan termasuk persalinan preterm. TATALAKSANA

Setelah diagnosis ditegakkan, maka kita perlu mencari etiologi terjadinya persalinan prematur, karena etiologi menentukan pula tatalaksana yang dapat kita lakukan. Selain itu tanda vital ibu dan janin harus terus dipantau. Perlu juga dipastikan bahwa fasilitas dan tenaga kesehatan mampu mengelola ibu dan bayi. Manajemen persalinan premature bergantung pada beberapa faktor, antara lain: - Keadaan selaput ketuban Upaya tokolitik tidak boleh dilakukan jika selaput ketuban sudah pecah - Pembukaan serviks Persalinan tidak dapat dicegah jika pembukaan sudah lebih dari 4cm - Usia kehamilan Makin muda usia kehamilan, upaya tokolisis dan pematangan paru semakin perlu dilakukan. - Penyebab dan komplikasi Terdapat beberapa langkah yang dapat dilakukan pada kasus persalinan premature seperti menghambat proses persalinan menggunakan tokolisis, pematangan paru janin menggunakan kortikosteroid, dan pencegahan terjadinya infeksi bila diperlukan. Tokolisis Meskipun belum ada obat yang benar-benar efektif untuk menghambat persalinan, namun upaya tokolisis tetap dilakukan atas beberapa pertimbangan, yaitu: - Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada bayi premature - Memberikan kesempatan untuk pematangan paru janin - Memberikan kesempatan transfer ke fasilitas yang lebih lengkap Terdapat beberapa jenis obat yang dapat digunakan untuk upaya tokolisis seperti kalsium antagonis (nifedipine), mimetik (terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol), sulfat magnetikus dan anti prostaglandin (indometasin). Nifedipin memiliki efektifitas yang lebih tinggi dan efek samping yang lebih rendah dibandingkan obat lainnya sehingga nifedipine merupakan obat pilihan pertama. Selain obat, pembatasan aktivitas dan tirah baring cukup bermanfaat dalam upaya tokolisis.

NIFEDIPINE Jalur Dosis Maintenance Dose

Efek Samping

Oral nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg. Dosis perawatan 3x10Mg/hari selama 2 hari. Maksimal 160mg/hari. Observasi Tanda vital Ibu dan janin Hipotensi Sakit kepala Kemerahan pada wajah Gagal jantung Takikardi, palpitasi Mual, Dizziness

 Pematangan Paru Pematangan paru dilakukan untuk mengurangi mortilitas dan morbiditas pada bayi. Obat pilihan untuk pematangan paru adalah kortikosteroid (betametason atau dexamethason). Upaya pematangan paru hanya dilakukan jika usia janin kurang dari 35 minggu. Pemberian steroid tidak boleh lebih dari 2 hari karena dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat.

KORTIKOSTEROID (DEXAMETHASON) **

Jalur Dosis Jalur Dosis Catatan

Intramuskular 6mg/12 jam selama 2 hari tidak boleh lebih dari 2 hari Dosis total 4x6mg

KORTIKOSTEROID (BETAMETASHON)
Intramuskular 12mg/24 jam selama 2 hari tidak boleh lebih dari 2 hari Dosis total 2x12mg

Pemberian tidak boleh lebih dari 2 hari karena dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat Jika persalinan tidak dapat ditunda hingga 2 hari, pemberian kortikosteroid harus dilakukan semaksimal mungkin dengan tetap mengikuti tata cara pemberian dan dosis diatas

Cara Persalinan Pada usia kehamilan 34 minggudapat dilakukan persalinan pervaginam jika janin presentasi kepala, namun jika janin 34 minggu dengan presentasi selain kepala maka perlu dilakukan section caesaria. Pada usia kehamilan > 34 minggu dapat dilakukan persalinan pervaginam meskipun janin presentasi selain kepala karena mortalitas dan morbiditasnya suda dapat disamakan dengan persalinan aterm. Namun tetap harus diperhatikan adanya indikasi lain untuk dilakukan section caesaria.