REFERAT

ABORTUS

Disusun oleh:
Desy Dwi Engki Pradata
112021131

Pembimbing
dr. Prahadi Rahardjo, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
PERIODE 18 APRIL 2022 - 26 JUNI 2022
I. Pendahuluan
Perdarahan pada kehamilan muda diperkirakan terjadi pada 10% dari
semua kehamilan, dengan sekitar 80% terjadi pada trimester pertama. Abortus
merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat
janin kurang dari 500 gram. Lebih dari 80 persen abortus spontan terjadi dalam 12
minggu pertama kehamilan. Tingkat keguguran bervariasi menurut populasi
penelitian. Pada kehamilan usia kehamilan 5 hingga 20 minggu, insidennya
berkisar antara 11 hingga 22 persen dan lebih tinggi pada minggu-minggu
sebelumnya.1,2

Macam-Macam Abortus

1. Abortus Iminens
Setiap wanita pada awal kehamilan, perdarahan vagina, dan nyeri harus
dievaluasi. Tujuan utama adalah diagnosis yang cepat dari kehamilan ektopik, dan
serial kuantitatif kadar β-hCG serum dan sonografi transvaginal merupakan alat
penegakkan diagnosis. Karena ini tidak 100 persen akurat untuk mengkonfirmasi
kematian atau lokasi embrio dini, evaluasi berulang sering diperlukan.
Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan
pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Pendarahan
pervaginam, nyeri perut/panggul, atau keduanya selama awal kehamilan
merupakan tanda abortus iminens. Beberapa penderita mengeluh mulas atau tidak
ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih
tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan
urin masih positif. Nyeri perut dapat muncul sebagai kram intermiten, nyeri
suprapubik, nyeri panggul, atau nyeri punggung bawah. Pada abortus iminens,
pemeriksaan vagina dapat mengungkapkan ostium serviks yang tertutup tanpa
jaringan. Biasanya tidak ada nyeri tekan gerakan serviks.2,3,4
Untuk manajemen abortus iminens ialah observasi. Analgesia
asetaminofen akan membantu meredakan ketidaknyamanan akibat kram. Bedrest
sering direkomendasikan tetapi tidak meningkatkan hasil. Pemeriksaan hematokrit
dan golongan darah dilakukan. Jika anemia atau hipovolemia signifikan, maka
evakuasi kehamilan umumnya diindikasikan. Dalam kasus di mana ada janin
hidup, beberapa mungkin memilih transfusi dan observasi lebih lanjut.5
2. Abortus Insipiens
Abortus insipiens ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri
telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan sedang
dalam proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksi yang
sering,dan kuat, perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks
uterus dan umur kehamilan. Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan
dengan tes urin kehamilan masih positif. Pada pemeriksaan USG akan didapati
pembesaran uterus yang masih sesuai dengan umur kehamilan, gerak janin dan
gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal,
biasanya terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya. Perhatikan pula ada
tidaknya pelepasan plasenta dari dinding urerus.2,4
Semburan cairan vagina yang terlihat menggenang selama pemeriksaan
spekulum menegaskan diagnosis. Pada kasus suspek, cairan amnion memiliki pH
>7, atau oligohidramnion akan terlihat pada sonografi. Komplikasi maternal yang
signifikan ialah korioamnionitis, endometritis, sepsis, solusio plasenta, dan
retensio plasenta. Tanpa komplikasi ini, manajemen expectant merupakan pilihan
pada pasien. Banyak yang akan memilih terminasi karena risiko ibu dan hasil
neonatal yang lemah. Antibiotik dipertimbangkan dan diberikan selama 7 hari
untuk memperpanjang masa laten. Kortikosteroid untuk pematangan paru,
neuroprofilaksis magnesium sulfat, profilaksis antibiotik streptokokus grup B,
tokolitik, dan upaya resusitasi neonatus. Setelah rawat inap awal, pasien dapat
dipulangkan ke rumah, dengan instruksi untuk pengawasan.5
3. Abortus Inkomplet
Abortus inkomplit biasanya muncul dengan perdarahan vagina sedang
sampai berat dan sering disertai dengan nyeri perut bagian bawah dan/atau
panggul suprapubik, yang dapat menjalar ke punggung bawah, bokong, genitalia,
dan perineum. Sebagian jaringan hasil konsepsi masih tertinggal di dalam uterus
di mana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba
jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum.
Perdarahan biasanya masih terjadi, jumlahnya bisa banyak atau sedikit bergantung
pada jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian plasental site masih
terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Pasien dapat mengalami anemia atau
syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Ultrasonografi
digunakan
untuk mengungkapkan apakah beberapa produk konsepsi masih ada di dalam
rahim.2,4,6
Jaringan dapat tetap seluruhnya berada di dalam rahim atau sebagian
keluar melalui serviks. Produk yang terletak longgar di dalam saluran serviks
dapat dengan mudah diekstraksi dengan forsep cincin. Sebaliknya, dengan
ekspulsi yang tidak lengkap, tiga opsi manajemen meliputi kuretase, manajemen
expectant, atau misoprostol (Cytotec), yaitu prostaglandin E1 (PGE1). Dua yang
terakhir digunakan pada wanita yang secara klinis tidak stabil atau mereka yang
mengalami infeksi rahim. Setiap pilihan memiliki risiko dan keuntungannya
sendiri. Dengan ketiganya, infeksi dan kebutuhan akan transfusi jarang terjadi.
Namun, misoprostol dan expectant berhubungan dengan perdarahan yang tidak
terduga, dan beberapa kasus pasien akan menjalani kuretase yang tidak
dijadwalkan. Dosis misoprostol oral 600 μg telah digunakan (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2009). Sebagai alternatif, 800 μg pervaginal atau
400 μg oral atau sublingual dapat diberikan. Terakhir, kuretase biasanya
menghasilkan resolusi cepat yang 95 hingga 100 persen berhasil. Namun, itu
invasif dan tidak diperlukan untuk semua wanita.
4. Abortus Kompletus
Abortus komplit adalah perdarahan pervaginam dengan os serviks yang
terbuka atau tertutup dengan hilangnya produk konsepsi secara total. Pasien
mungkin datang dengan riwayat perdarahan, nyeri perut, dan keluarnya jaringan.
Pada saat keguguran selesai, pendarahan dan rasa sakit biasanya sudah mereda.
Ultrasonografi mengungkapkan rahim yang kosong. Semua hasil konsepsi telah
dikeluarkan, ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga
perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan.1,2,4
Abortus komplit tidak dapat didiagnosis dengan pasti kecuali: (1) hasil
konsepsi yang sebenarnya terlihat dengan jelas atau (2) kecuali jika sonografi
dengan yakin pertama-tama mendokumentasikan kehamilan intrauterin dan
kemudian rongga kosong.5
5. Missed Abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam
kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih
tertahan dalam kandungan. Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan
keluhan apa pun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang
diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru
merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder
pada payudara mulai menghilang. Kadang kala missed abortion juga diawali
dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin
terhenti. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya negatif setelah satu
minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan
didapatkan uterus yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan bentuknya
tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan.1,2,6
6. Abortus Habitualis
Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih
berturut-turut. Penderita abortus habitualis pada umumnya tidak sulit untuk
menjadi hamil kembali, tetapi kehamilannya berakhir dengan keguguran/abortus
secara berturut-turut. Salah satu penyebab yang sering dijumpai ialah
inkompetensia serviks yaitu keadaan di mana serviks uterus tidak dapat menerima
beban untuk tetap bertahan menurup setelah kehamilan melewati trimester
pertama, di mana ostium serviks akan membuka (inkompeten) tanpa disertai rasa
mules/kontraksi rahim dan akhirnya terjadi pengeluaran janin. Kelainan ini sering
disebabkan oleh trauma serviks pada kehamilan sebelumnya, misalnya pada
tindakan usaha pembukaan serviks yang berlebihan, robekan serviks yang luas
sehingga diameter kanalis servikalis sudah melebar.1,4
7. Abortus Infeksiosus, Abortus Septik

Abortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.
Abortus septik ialah abortus yang disertai penyebaran infeksi pada peredaran
darah tubuh atau peritoneum (septikemia atau peritonitis). Keiadian ini merupakan
salah satu komplikasi tindakan abortus yang paling sering terjadi apalagi bila
dilakukan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis. Abortus infeksiosus dan
abortus septik perlu segera mendapatkan pengelolaan yang adekuat karena dapat
terjadi infeksi yang lebih luas selain di sekitar alat genitalia juga ke rongga
peritoneum, bahkan dapat ke seluruh tubuh (sepsis, septikemia) dan dapat jatu
dalam keadaan syok septik.1,2
 Gambar 1. Macam-macam abortus1

II. Etiologi

Penyebab keguguran trimester pertama dan kedua :1,4

Faktor Janin

Abnormalitas embrio menyebabkan 80-90% keguguran pada trimester pertama.

1. Kelainan kromosom adalah penyebab paling umum dari keguguran spontan.

2. Kelainan kromosom ditemukan pada lebih dari 75% janin yang mengalami
keguguran pada trimester pertama.
3. Tingkat kelainan kromosom meningkat seiring bertambahnya usia, dengan
peningkatan tajam pada wanita yang lebih tua dari 35 tahun.
4. Kromosom trisomi sering dijumpai, dengan trisomi 16 menyumbang sekitar
sepertiga dari kelainan kromosom pada awal kehamilan.

Faktor Maternal

Faktor maternal bertanggung jawab atas sebagian besar keguguran

trimester kedua, dengan usia lanjut dan keguguran dini sebelumnya sebagai faktor
risiko yang paling umum. Faktor kesehatan ibu meliputi:

1. Maternal insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): Sebanyak 30%

kehamilan pada wanita dengan IDDM mengakibatkan keguguran spontan,
terutama pada pasien dengan kontrol glukosa yang buruk pada trimester
pertama.
2. Hipertensi berat
 3. Penyakit ginjal
4. Lupus eritematosus sistemik (SLE)
5. Infeksi (misalnya, rubella, cytomegalovirus [CMV], dan infeksi mikoplasma,
ureaplasma, listerial, toksoplasma)
6. Trauma

Faktor anatomi seperti berikut:

Faktor anatomi bawaan atau didapat dilaporkan terjadi pada 10-15%

wanita yang mengalami abortus spontan berulang.

1. Lesi anatomi kongenital termasuk anomali duktus mullerian (misalnya, uterus

bersepta, anomali terkait dietilstilbestrol [DES]). Lesi duktus Muller biasanya
ditemukan pada keguguran trimester kedua.
2. Anomali arteri uterina dengan gangguan aliran darah endometrium bersifat
kongenital.
3. Lesi yang didapat termasuk perlengketan intrauterin (yaitu, sinekia),
leiomioma, dan endometriosis.
4. Penyakit atau kelainan lain pada sistem reproduksi yang dapat menyebabkan
keguguran termasuk cacat rahim bawaan atau didapat, fibroid, inkompetensi
serviks, perkembangan plasenta abnormal, atau multiparitas besar.

Faktor infeksi meliputi hal-hal berikut:

Etiologi infeksi diduga dapat ditemukan pada 5% kasus.

1. Infeksi bakteri, virus, parasit, jamur, dan zoonosis berhubungan dengan

keguguran spontan berulang.

Faktor imunologis meliputi:

Faktor imunologis dapat berkontribusi hingga 60% dari keguguran spontan

berulang.

1. Sindrom antibodi antifosfolipid umumnya bertanggung jawab atas lebih banyak

keguguran pada trimester kedua daripada kehilangan pada trimester pertama.
III. Epidemiologi

Sekitar 5-15% dari kehamilan yang didiagnosis menyebabkan abortus

spontan. Usia dan peningkatan paritas mempengaruhi risiko keguguran pada
 wanita. Pada wanita yang lebih muda dari 20 tahun, keguguran terjadi pada sekitar
12% kehamilan. Pada wanita yang lebih tua dari 20 tahun, keguguran terjadi pada
sekitar 26% kehamilan.

IV. Anamnesis

Pasien dengan keguguran spontan biasanya datang ke UGD dengan

perdarahan pervaginam, nyeri perut, atau keduanya. Perhatikan hal berikut:2,6

1. Pendarahan vagina dapat bervariasi dari bercak ringan hingga perdarahan

parah yang mengancam jiwa. Riwayat pasien harus mencakup jumlah
pembalut yang digunakan.
2. Adanya bekuan darah atau jaringan mungkin merupakan tanda penting yang
menunjukkan perkembangan keguguran spontan.
3. Nyeri perut biasanya terletak di daerah suprapubik atau di salah satu atau
kedua kuadran bawah.
4. Nyeri dapat menjalar ke punggung bawah, bokong, genitalia, dan perineum.

Riwayat pasien juga harus mencakup hal-hal berikut:6

 Riwayat menstruasi dan HPHT

 Tanggal tes kehamilan positif
 Kehamilan dan hasil sebelumnya, terutama ada tidaknya keguguran
 Riwayat ginekologi
 Pemindaian ultrasound dan B-hCG Kuantitatif
 Gejala awal kehamilan
 Bagian dari produk konsepsi
 Adanya gejala terkait:
o Pendarahan vagina (waktu, luas dan keparahan)
o Nyeri (kram perut bagian bawah atau sakit punggung)
o Muntah
o Ujung bahu / nyeri diafragma
V. Pemeriksaan Fisik6
1. Pengamatan awal (suhu, detak jantung, laju pernapasan, tekanan darah)
2. Pemeriksaan abdomen
a. Distensi abdomen
 3. Kehilangan darah PV (periksa pada pembalut pasien)
4. Pemeriksaan vagina (disesuaikan dengan indikasi klinis)
a. Pemeriksaan spekulum:

• Sumber dan jumlah perdarahan

• Bukti POC (product of conception) di os serviks (jika ada, lakukan

pemeriksaan histologi)

5. Pemeriksaan bimanual:
a. Gerakan serviks
b. Keadaan os servikal interna
c. Ada tidaknya massa pada adneksa (kehamilan ektopik atau massa
lainnya)
d. Ukuran uterus relatif terhadap tanggal menstruasi

Pemeriksaan panggul harus fokus pada penentuan sumber perdarahan,

seperti berikut ini:2,6

1. Darah dari os serviks

2. Intensitas perdarahan
3. Adanya gumpalan atau fragmen jaringan
4. Status os serviks internal: terbuka menunjukkan abortus insipens atau
inkomplet abortus; tertutup menunjukkan abortus iminens.
5. Ukuran dan nyeri tekan uterus, serta nyeri tekan atau massa adneksa
VI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium4,6

1. Tes kehamilan urin kualitatif, untuk mengkonfirmasi kehamilan

2. Darah lengkap
3. Golongan darah dan faktor Rh: Golongan darah harus didokumentasikan
untuk setiap pasien hamil dengan perdarahan pervaginam. Jika Rh-negatif,
berikan RhoGAM untuk mencegah penyakit hemolitik pada bayi baru lahir
pada kehamilan ini dan kehamilan berikutnya.
4. Hemoglobin dan hematokrit: Studi-studi ini menetapkan dasar dan mendeteksi
anemia hemoragik.
5. Faktor XIII dan fibrinogen, jika diindikasikan per riwayat
Quantitative human chorionic gonadotropin-beta4,6

1. Tingkat beta-hCG adalah sekitar 1500 mIU/mL di atas yang harus ada bukti
sonografi kehamilan intrauterin, jika ada. Tingkat beta-hCG meningkat dua
kali lipat kira-kira setiap 48 jam untuk 85% kehamilan intrauterin.
2. Kemungkinan kehamilan ektopik yang lebih tinggi atau keguguran berikutnya
ada jika kadar hCG darah lebih rendah dari yang diperkirakan oleh perkiraan
usia kehamilan berdasarkan HPHT.
3. Kemungkinan kehamilan mola jika beta-hCG sangat tinggi dan tidak sesuai
dengan perkiraan usia kehamilan.

Pemeriksaan Imaging (USG)

Ultrasonografi digunakan secara luas dan merupakan studi pencitraan

pilihan. Keuntungan ultrasonografi termasuk penggunaan di samping tempat tidur,
ketersediaan, biaya rendah, dan noninvasif. Kerugian termasuk ketergantungan
operator. Ultrasonografi membantu mengidentifikasi produk konsepsi yang
tertinggal, kematian janin, keguguran tidak lengkap, kehamilan ektopik, atau
rahim kosong; oleh karena itu, ia memberikan klasifikasi keguguran dini yang
relevan secara klinis. Setelah keguguran spontan pada trimester pertama,
ultrasonografi endovaginal ditemukan 81% sensitif dan 94% spesifik dalam
mendeteksi produk konsepsi yang tertinggal. Ultrasonografi adalah modalitas
diagnostik yang paling akurat dalam konfirmasi kehamilan selama trimester
pertama. Ultrasonografi biasanya memberikan informasi dalam 3 area utama:
lokasi kehamilan, ukuran kehamilan, dan tidak adanya atau adanya aktivitas
jantung janin.

Kriteria USG normal :

Gestasional sac dengan diameter rata-rata minimal 25 mm harus berisi

embrio yang hidup, dan embrio dengan crown rump length minimal 7 mm harus
menunjukkan aktivitas jantung yang dapat dideteksi. Selain itu, perkembangan
yolk sac mengikuti penampilan gestasional sac dan biasanya disertai dengan
adanya embrio dengan aktivitas jantung.

Hasil USG kehamilan non viable :

 Gambar 1. Guideline diagnosis kehamilan yang tidak viabel7
VII. Tatalaksana2,4

Rawat semua pasien dengan perdarahan pervaginam.

1. Tentukan stabilitas hemodinamik dan atasi ketidakstabilan. Jika pasien dalam

syok hemoragik, pengobatan meliputi posisi Trendelenburg, oksigen,
resusitasi cairan agresif (setidaknya 2 jalur IV dengan Ringer laktat atau
normal salin), dan hemotransfusi.
2. Menentukan status kehamilan (kualitatif dan kuantitatif).
3. Lakukan pemeriksaan laboratorium terhadap kadar hematokrit (Ht) dan status
Rh.
4. Lakukan pemeriksaan panggul untuk menentukan tingkat perdarahan; adanya
bekuan darah atau produk konsepsi; dan kondisi ostium serviks, serviks,
uterus, dan adneksa.
5. Lakukan ultrasonografi panggul untuk menentukan kandungan intrauterin
dan/atau ekstrauterin (aktivitas jantung janin) dan/atau untuk
mengklasifikasikan keguguran spontan secara klinis.
Gambar 2. Asesmen pada pasien suspek perdarahan pada kehamilan muda7
 Gambar 3. Management expectan7

Gambar 4. Management medikamentosa7

 Gambar 5. Management bedah7

VIII. Medikamentosa4

Tujuan farmakoterapi adalah untuk mencegah komplikasi dan mengurangi

morbiditas.

1. Immunoglobulin
Rho(D) Immune Globulin (RhoGAM)
Pada ibu Rho(D)-negatif yang tidak tersensitisasi yang terpajan
Rho(D) mencegah pembentukan antibodi terhadap sel darah merah Rh-positif
janin yang disebabkan oleh aborsi, perdarahan fetomaternal, trauma perut,
amniosentesis, kelahiran cukup bulan.
Dosis :
 1500 IU IV/IM x1 dalam 72 jam
 HyperRHO/MicRhoGAM: Jika abortus dalam 13 minggu berikan 250
IU/50 mcg (minidose)
2. Oxytocic Agent
 Agen ini memiliki efek vasopressive dan mencegah perdarahan
postpartum. Menghasilkan kontraksi uterus yang ritmik dan dapat mengontrol
perdarahan atau perdarahan postpartum.
Dosis :
 10-20 mUnit/menit; tidak melebihi 30 unit/12 jam
3. Prostaglandin
Agen ini menginduksi kontraksi
uterus. Dosis :
 Single dose 600 mcg buccal
IX. Prognosis4

Prognosis untuk kehamilan selanjutnya tergantung pada etiologi

keguguran spontan sebelumnya, usia pasien, dan hasil usg pasien. Pada wanita
dengan etiologi keguguran sebelumnya yang tidak diketahui, kemungkinan
mencapai kehamilan yang sukses adalah 40-80%.

X. Komplikasi2,4
1. Komplikasi potensial dari keguguran dini termasuk abortus septik dan syok
hipovolemik atau septik.
2. Anemia yang sudah ada sebelumnya dapat membuat pasien lebih rentan
terhadap syok hipovolemik.
XI. Edukasi4

Anjurkan pasien untuk kembali ke UGD setelah terjadi gejala seperti berikut:

1. Perdarahan pervaginam yang banyak (lebih dari 1 pembalut/jam)

2. Nyeri panggul yang parah
3. Suhu di atas 38°C
4. Pasien dapat melanjutkan aktivitas rutin bila mampu tetapi harus menahan diri
dari hubungan seksual selama kurang lebih 2 minggu.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin AB, Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta : PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.
2. Alves C, Rapp A. Spontaneous Abortion. In: StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560521/
3. Mouri MI, Hall H, Rupp TJ. Threatened Abortion. In: StatPearls. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2021
4. Gaufberg SV. Early pregnancy loss in emergency medicine; 2018. Diunduh dari
https://emedicine.medscape.com/
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, dkk.
Williams Obstetrics. Edisi ke 25. McGraw-Hill Education; 2018
6. Redinger A, Nguyen H. Incomplete Abortions. [Updated 2021 Jul 4]. In: StatPearls
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
7. Queensland clinical guidelines steering committee. Early pregnancy loss; 2017