HISTEREKTOMI TOTAL

Terjemahan dari Te Lindes

Posisi
Pasien dibawa ke kamar operasi dan ditidurkan dalam posisi telentang
di atas meja operasi. Lebih bagus jika diberikan warm blanket untuk menjaga
pasien tetap hangat karena kamar operasi dingin dan pasien hanya
berpakaian tipis.
Setelah pasien dianestesi, dilakukan pemeriksaan secara hati hati
dibawah anastesi. Ahli bedah harus konsentrasi pada masalah utama yang
akan dioperasi. Adanya nodul dari endometriosis di kavum dauglas akan
menyebabkan diseksi rectum dari cervik posterior menjadi sulit. Mioma
dalam ligamentum latum yang melengket dengan dinding pelvik dan
mobilitas serta penurunan uterus sangat penting untuk mempertimbangkan
apakah akan dilakukan histerektomi vaginal. Ini adalah masalah yang penting
dan harus didiskusikan dengan tim yang akan melakukan pembedahan.
Vagina dan perineum disiapkan dengan larutan antiseptik dan
dipasang folley kateter. Pasien disiapkan dalam posisi telentang di atas meja
operasi dengan memberikan bantal yang lembut di bawah lutut supaya lutut
sedikit fleksi. Kaki pasien diletakkan di atas tempat tidur dimana meja
instrumen dapat diletakkan. Beberapa ahli bedah menempatkan kaki sedikit
berpisah dan disiapkan untuk pemeriksaan, manipulasi vagina atau
cystoskopi.
Dilakukan sterilisasi pada daerah abdomen mengenai bagian depan
paha sampai di bawah procesus xiphoideus. Histerektomi untuk tumor jinak
dapat dilakukan insisi tansversal, kebanyakan ahli ginekologis melakukan
insisi pfanenstil yang lebih kosmetik dan kuat. Jika dibutuhkan insisi
perluasan Cherney atau Maylard insisi dapat dilakukan. Tapi kebanyakan
dilakukan insisi pada linia mediana, jika ganas atau diperlukan perluasan.
Setelah abdomen dibuka, kelainan di daerah pelvik diperiksa secara
hati hati, dan dilakukan eksplorasi. Operator harus memeriksa apendik dan
meraba organ organ abdomen bagian atas termasuk ginjal, hati, kandung
empedu, lambung, lien, diafragma, dan omentum. Limfa di retroperitoneal
dan paraaorta harus diraba dan daerah pankreas harus diperiksa secara
gentel untuk melihat adanya kelainan. Status organ ini harus dicatat di dalam

Histerektomi te lindes 1
laporan operasi dan konsul diatas meja operasi harus dilakukan bila
didapatkan kelainan.
Setelah abdomen dieksplorasi posisi sedikit Trandelenburg dapat
diminta, Dipasang retraktor dan usus dipakkan ke atas supaya daerah pelvis
dapat terekspose dengan baik. Perlengketan dengan usus halus atau
rektosigmoid perlu dibebaskan sehingga usus dapat dikeluarkan dari
lapangan operasi. Pada pasien yang sangat kurus dengan penyakit yang jinak
dapat digunakan retraktor Kurschner yang kecil dan simpel. Untuk
membebaskan keempat sisi dapat dilakukan di lateral dan inferior, superior.
Caecum dan sigmoid dapat dipack pertama dengan packs yang dipisahkan.
Pack ketiga dapat digunakan ditengah belakang retraktor superior untuk
menahan usus halus. Pada pasien yang lebih besar atau lebih tinggi dengan
insisi pada linea mediana yang lebih panjang, bookwalter retraktor dapat
digunakan dengan berbagai bentuk daun.

Histerektomi

Setelah usus berhasil dipackkan ke atas dan pelvis telah terekspose

dengan baik ligamentum rotundum dan ligamentum ovarii proprium diklem
dengan kockher pada tiap sisi dan uterus diangkat ke luar rongga pelvis. Pada
beberapa kasus yang mengalami inflamasi, endometriosis dan mioma yang
sangat besar, pergerakan uterus sangat terbatas tapi kebanyakan penyakit

Histerektomi te lindes 2
jinak mobilitas uterus sangat memuaskan. Operator umumnya berdiri sebelah
kiri pasien sehingga tangan kanan dapat dengan lebih dominan didalam
pelvis. Asisten satu berdiri berlawanan dengan operator. Uterus ditarik ke
sebelah kanan pasien dan ligamentum rotundum kiri bisa teregang. Benang
no 0 yang lambat menyerap digunakan untuk meligasi ligamentum rotundum
kira kira dipertengahan antara uterus dan dinding samping pelvis. (gambar
31.1) Arteri kecil dari Samson berjalan di bawah lig. rotundum pada banyak
kasus transluminasi area ini dilakukan oleh ahli bedah untuk memudahkan
visualisasi arteri dan diyakinkan jahitan pas dibawah arteri yang akan diligasi
sehingga arteri dapat terikat. Jahitan kedua dilakukan 1 cm ke arah medial
dari jahitan pertama, kemudian kedua jahitan ini diikat secara serentak oleh
operator dan asisten satu.
Dengan tarikan pada benang ini, ligamentum rotundum terangkat dan
dipotong dengan gunting Metzenbaun diantara kedua ligasi. Hal ini akan
membuka ruangan retroperitoneal yang akan membuka tempat untuk
dilakukan diseksi secara tumpul, bahkan pada pasien yang mempunyai tumor
yang besar, atau inflamasi atau endometriosis. Jika ovarium akan dibuang
saat melakukan histerektomi, insisi peritoneum diperluas ke atas, lateral dari
ovarium dan pararel dengan lig infundibulopelvikum. Insisi peritoneal dapat
juga diperluas keanterior sampai sekitar bladder reflektion. Tapi peritoneum
di anterior cervik tidak perlu dipisahkan saat ini karena dapat menyebabkan
perdarahan dan ekspose area ini belum dibutuhkan. Dengan jari telunjuk dan
ujung suction, ahli bedah secara gentel memisahkan jaringan retroperitoneal,
indentifikasi arteri iliaka eksterna pada permukaan medial dari otot psoas.
Pada kebanyakan kasus arteri dapat diindentifikasi dan dipisahkan secara
tumpul ke arah atas sampai setinggi percabangan arteri iliaca. Ureter selalu
menyeberangi daerah pelvik di daerah ini dan dapat diindentifikasi pada
lembaran medial peritoneum. Arteri iliaka interna atau arteri hipogastrika
masuk ke pelvis selalu pararel dengan ureter pada daerah ini, dan harus
dikenal. Dengan eksplorasi retroperitoneum akan segera kelihatan dan
dengan mengikuti arteri ilaiaca interna ureter dapat ditemukan dalam 10-20
detik.
Jika ovarium juga akan diangkat, lobang pada peritoneum antara ureter
dan pembuluh darah ovarika superior dapat dibuat dengan visualisai

Histerektomi te lindes 3
langsung. Klem dapat digunakan secara gentel menembus peritoneum dari
lateral ke medial dengan bantuan 2 jari pada daerah medial peritoneum.
Alternatif lain peritoneum dapat dipisahkan secara tajam atau dengan bovie.
Kami menggunakan klem pada ligamentum infundibulopelvikum supaya
dapat memegang pembuluh darah ovarika pedikel kecil. Jika terdapat
inflamasi atau edema, klem yang lebih besar seperti Heaney klem dapat
digunakan pada pedikel ligamentum infudibulopelvikum.( gambar 31.2)

Kemudian dipasang klem kedua dan pembuluh darah ovarika berada

antara dua klem. Pedikel ini diligasi dengan free tie dan kemudian dilakukan
ligasi kedua antara klem dengan ligasi pertama. Digunakan benang no 0 yang
absorbsi lambat. Ligasi yang kedua ditempatkan dibagian distal dari free tie

Histerektomi te lindes 4
sehingga jika pembuluh darah ovarika tertusuk jarum sudah ada ligasi
diproksimalnya. Klem yang kedua diligasi secara single free tie dan
peritoneum posterior kemudian dipotong di atas ureter ke arah belakang
uterus. Ovarium yang telah mobil kemudian diklem kearah tuba kiri dan
ligamentum rotundum supaya lapangan operasi lebih jelas. Jahitan pada
ligamentum rotundum dan ligamentum infundibulopelvikum kemudian
dipotong. Prosedur ini diulangi di sebelah kanan.
Jika ovarium dan tuba ditinggalkan saat histerektomi, jendela pada
peritoneum dibuat di bawah tuba antara uterus dan ovarium, dapat dibuat
secara tajam atau tumpul dan klem besar seperti heaney, kokcer atau klem
yang hampir sama digunakan pada uteroovarian pedikel (gambar 31.3).

Ligamentum rotundum tidak dimasukkan kedalam klem. Klem yang

pertama telah ditempatkan pada ligamentum rotundum dan kemudian diklem
tuba falopii. Tuba dan ligamentum ovariipropium dipotong dan pedikel diligasi

Histerektomi te lindes 5
dengan free tie yang diikuti dengan ligasi. Ovarium dan tuba bisa tinggal di
pelvis posterior sehingga suplai darah tidak terganggu.
Langkah berikutnya adalah memisahkan bladder dari servik anterior.
Peritoneum dipisahkan pada bagian inferior segmen bawah rahim. Jika bagian
inferior dipisahkan, biasanya uterus mobil dan jaringan longgar avaskular
ditemukan antara dinding belakang bladder dan bagian depan servik.
Kemudian pisahkan secara tajam dengan gunting Metzenbaum. Dengan
menarik ke atas pada peritoneum blader dan uterus di tarik keluar dari
pelvis . Ujung dari gunting Metzenbaum digunakan utuk memotong lapisan
yang menyelimuti servik dan dilakukan guntingan kecil dari jaringan ini
untuk mediseksi blader dari anterior servik (gambar 31.4). Disseksi harus
dilakukan di atas servik karena jika dilakukan terlalu ke lateral dapat terjadi
perdarahan dan trauma pada ureter. Kecuali pada pasien yang pernah
dilakukan seksio sesarea atau perlengketan dengan jaringan sekitarnya
diseksi sering dilakukan secara tumpul dan akan

Histerektomi te lindes 6
menjadi latihan yang baik bila dilakukan secara tajam karena bila suatu
waktu dibutuhkan secara tajam sudah menjadi familiar. Diseksi secara tumpul
bladder dapat mudah dilakukan dengan memegang uterus dan segmen
bawah rahim dengan tangan, jari telunjuk dan jari tengah untuk memisahkan
blader, sebagaimana diilustrasikan oleh Richardsons (gambar 31.5)

Histerektomi te lindes 7
.

Hal ini dilakukan dengan menggunakan tangan kanan, menempatkan

ibu jari di depan servik anterior dan jari lainnya di belakang uterus. Ibu jari
secara gentel menekan kedepan servik dan ke bawah vagina sehinga terjadi
disseksi antara bladder dengan servik dan segmen bawah rahim. Dengan
tehnik ini penekan ke arah servik lebih disukai daripada ke arah bladder
untuk mengurangi injuri pada blader. Jangan menggunakan tekanan terlalu
kuat. Setelah bladder terpisah ke bawah maka ibu jari didepan dan jari lainya
di belakang uterus dapat bertemu karena hanya di batasi oleh dinding
vagina. Disseksi dilanjutkan ke lateral untuk mencakup semua servik.
Biasanya tidak diperlukan pemisahan rektum dengan dinding posterior
cavum Dauglas tapi jika perlengketan rektum menyebabkan uterus tidak
terekspose dengan baik maka pemisahan dilakukan setelah pemisahan arteri
uterina.

Histerektomi te lindes 8
 Setelah blader bebas dari servik maka arteri uterina di telanjangi.
Uterus ditarik ke sebelah kanan pasien dan ahli bedah secara gentel
mendiseksi jaringan lemak yang berdekatan di segmen bawah uteri lateral
kiri. Arteri uterina biasanya ditemukan disekitar uterus setinggi orifisum uteri
internum. Pada kebanyakan pasien arteri uterina biasanya dengan mudah
terlihat dengan memegang jaringan kelateral dan secara gentel raking
dengan gunting Metzenbaum membuka secara pelan dari medial ke lateral.
Setelah vasa uterina nampak, dengan klem yang bengkok dan besar arteri
uterina diklem. (gambar 31.6)

kami lebih senang menggunakan klem Heaney Zeplin atau Masterson klem
untuk pedikel ini. Ujung klem ini harus mengenai seluruh vassa uterina dan
klem harus menyeberang pedikel dan membentuk sudut diagonal sehingga
sedikit mungkin jaringan yang tinggal. Ujung klem tidak masuk terlalu banyak
jaringan cervikal dan atau jaringan uterus karena ini membuat pemasangan
klem lebih sulit. Klem kedua dapat ditempakan di atas klem pertama
sehingga lebih aman. Jika diperlukan klem ketiga dapat dipasang untuk
mencegah perdarahan dari uterus setelah vassa uterina dipotong.
Jika ekspose memuaskan kami menelanjangi vasa uterina sebelah
kanan dan memasang klem dengan baik. Jika uterus kecil tidak dibutuhkan
klem tambahan kerena keempat vassa uterina dapat diklem atau diligasi.
Langkah selanjutnya vasa uterina dipotong dengan gunting atau pisau dan

Histerektomi te lindes 9
diligasi dengan double ligasi dengan benang no 0 yang lambat diserap. Kami
sering menggunakan CT 2 (ethikon) atau dengan benang yang ukuran sama
tapi jarum yang kecil karena jarum yang besar lebih sulit ditempatkan pada
daerah yang kecil dan pelvis yang dalam. Jika dipakai klem tambahan
sekarang diligasi dan dipindahkan sehingga tidak mengganggu lapangan
operasi.
Hemostasis harus dilakukan dengan baik pada langkah ini. Bladder di
cek kembali untuk meyakinkan sudah di bawah servik. Jika rektum
dibutuhkan disseksi dari cervik posterior dapat dilakukan sekarang.
Peritoneum dari cul de sac posterior antara ligamentum sakrouterina dapat
dipisahkan dengan mudah dan pemisahan secara tumpul dinding vagina
posterior dan rektum anterior biasanya mudah, meskipun rectosigmoid dapat
lengket dengan segmen uterus posterior karena endometriosis atau PID. Jika
bladder dan atau rektum melengket dengan hebat dan jika dilakukan diseksi
dapat merusak rektum atau blader maka histerektomi supravaginal
dipertimbangkan pada kasus seperti ini.
Setelah blader di anterior dan rektum di posterior bebas dari servik,
uterus ditarik ke atas, porsio di ekspose dengan membebaskan dari
ligamentum cardinale dan segmen bawah rahim ditekan ke bawah di
bebaskan dari ureter. Pada kebanyakan kasus, Heaney atau Zepplin klem
dapat digunakan untuk membebaskan porsio dari ligamentum cardinale
(gambar 31.7). Ujung klem ditempatkan di lateral dari servik dan jepitan
porsio atas harus melintang berdekatan dengan pedikel sebelumnya. Jepitan
klem menutup secara gentel dan kuat. Pada saat mengklem servik resiko
terjepit ureter yang tidak terlalu jauh di lateral dapat dikurangi.

Histerektomi te lindes 10
Pedikel kemudian dipotong dengan gunting atau pisau. 1 atu 2 mm jaringan
ditinggal di sisi medial klem sebagai jaminan tapi hal ini tidak mesti. Ujung
jarum dari tusukan ditempatkan di ujung klem, jika pedikel lebih panjang dari
1 cm kami menganjurkan heaney suture ligature sehingga ujung atas pedikel
2 kali tusukan untuk mencegah keluar dari ligasi. Untuk mempertahankan
eksposur yang baik satu atau kedua pedikel diikat pada sisinya kemudian hal
serupa dilajutkan pada sebelahnya sampai setinggi cervikal vaginal junction
dapat diraba. Satu hal lagi, bladder dan rektum dicek kembali untuk
meyakinkan keduanya terbebas dengan baik dan dinding vagina dapat
diekspose.
Zepplin klem digunakan untuk mengklem vagina dibawah servik.
Dalam klem ini masuk dasar dari ligamentum kardinale lateral, ligamentum
sacrouterina posterior dan dinding vagina anterior dan posterior. Klem dipakai
pada tiap sisi, pada kebanyakan kasus ujung klem ini bertemu ditengah di
bawah cervix. (gambar 31.8) Pisau atau gunting dapat digunakan untuk
memotong vagina di atas klem dan di bawah servik. Uterus dikeluarkan dan
diletakkan diatas meja untuk evaluasi selanjutnya. Single figure of eight
suture dilakukan antara ujung kedua klem untuk menutup bagian tengah
vagina. Ujung ikatan ini digantung pertama sekali dan tidak diikat. Heaney
suture ligature dilakukan pada tiap lateral klem dengan jahitan kedua
terbawa ligamentum sakro uterina. Masuknya ligamentum sacrouterina dan
cardinalae mesupport puncak vagina. Setelah jahitan lateral diikat jahitan

Histerektomi te lindes 11
ditengah diikat juga. Jahitan yagn di lateral dipotong sedangkan yang
ditengahnya digantung untuk menarik puncak vagina.

Pada tehnik klasik Richardson peritoneum di posterior servik

dipisahkan, dilakukan diseksi peritoneum cul de sac dan septum rekto vagina
dimasukkan ke rektum posterior. Pada pengalaman kami hal ini tidak perlu
dilakukan pada pasien dengan penyakit jinak. Berlainan dengan diseksi
bladder anterior, peritoneum posterior ini lebih lengket. Biasanya perdarahan
dihubungkan dengan diseksi ini, tindakan ini menambah perdarahan dan
menghabiskan waktu. Ligamentum sacrouterina selalu diklem terpisah
kemudian disatukan dengan puncak vagina untuk support puncak vagina.
Tehnik yang digambarkan diatas adalah tehnik yang bagus untuk satu
langkah.
Terakhir vagina biasanya dipotong secara tajam pada tehnik
histerektomi. Jika anatomi berubah karena mioma cervik atau keadaan lain
bermamfaat memotong vagina secara tajam dimulai dari antomi yang normal

Histerektomi te lindes 12
kemudian dilanjutkan secara hati hati ke daerah yang abnormal. Dengan
pendekatan yang digambarkan diatas, vagina tidak pernah terbuka ke dalam
cavum pelvik sehingga mengurangi kontaminasi dari bakteri vagina. Puncak
vagina dengan jelas tertutup pada tehnik kami tapi kebanyakan operator
menutup vagina saat histerektomi karena infeksi jarang terjadi dengan
menggunakan antibiotik profilaksis.

Penutupan.
Setelah pelvis dicuci dengan salin yang hangat pedikel dilihat secara
hati hati untuk memastikan tidak ada perdarahan. Elektrocauter atau jahitan
dengan benang 3.0 jarum kecil digunakan untuk mengontrol perdarahan
kecil. Lokasi bladder, ureter dan pembuluh darah besar harus diketahui ketika
dijahit. Pelvis tidak dilakukan reperitonelisasi tapi colon rectosigmoid
diletakkan di atas puncak vagina untuk menutup permukaan ini dan
mengurangi resiko perlengketan. Packs dan retraktor dipindahkan , abdomen
dicek kembali untuk hemostasis dan omentum ditempatkan didepan untuk
mengurangi perlengketan usus halus dengan insisi pada abdomen.
Peritoneum dijahit dengan benang yang lambat diserap dan beberapa ahli
bedah sekarang merasa tidak perlu menjahit peritoneum . Umumnya
monofilamen yang lambat diserap dapat digunakan seperti PDS (ethicon) CT-
1 jarum. Jika beresiko terjadi dehisensi seperti pada infeksi, obesitas, masalah
kesehatan lainnya jahitan satu satu atau penutupan dengan mesh dilakukan.
Tehnik penutupan diilustrasikan pada bab 12. karena pasien sering
dipulangkan hari ketiga atau ke empat setelah operasi kami secara umum
menutup kulit dengan jahitan subcutikuler supaya tidak perlu buka
benang.Setelah pasien berada di RR dokter harus berbicara dengan famili
pasien apa yang dilakukan saat operasi dan apa yang ditemukan selama
operasi. Catatan operasi ditulis dengan baik dengan penekan pada
penemuan yang tidak biasa dan variasi tehnik standar.

SUBTOTAL ABDOMINAL HISTEREKTOMI

Histerektomi te lindes 13
 Tehnik histerektomi subtotal atau supracervikal abdominal histerektomi
sama dengan tehnik yang telah digambarkan di atas sampai setelah vasa
uterina diklem dan diligasi. Perhatian harus diyakinkan bahwa blader dan
rektum telah bebas sehingga cervik dapat terlihat dengan jelas baik di
anterior dan di posterior. Uterus ditarik keluar pelvis dan elektrocauter dapat
digunakan untuk memotong servik didepan diatas tempat arteri uterina
diligasi.(gambar 31.9). insisi berbentuk V dapat diguankan di anterior dan
posterior sampai fundus uteri bisa dikeluarkan. Penggunaan elektrocauter
biasanya hemostasis sangat baik. Beberapa jahitan angka delapan dengan
jarum besar digunakan untuk menutup endoservik dan juga hemostasis.
Puncak servik di cek terhadap perdarahan dan peritoneum blader dapat
digunakan untuk menutup puncak ini sehingga mengurangi risiko
perlengketan.

Histerektomi te lindes 14