1.

Nomor Stasion

2. Judul Stasion Ekstraksi Forceps

3. Waktu yang dibutuhkan 10 menit

4. Tujuan stasion Melihat kemampuan peserta ujian dalam menangani kasus Kala II Lama

5. Kompetensi Kompetensi yang diujikan:

Kandidat melakukan terminasi kehamilan dengan ekstraksi forceps:
Penguji melihat keterampilan ekstraksi forceps secara lege artis, sebagai berikut:
1. prekontruksi forceps di depan vulva dengan biparietal terhadap kepala, miring
terhadap panggul
2. masukkan forceps kanan terlebih dahulu dengan melakukan Wandering, lalu daun
forceps kiri sehingga forceps biparietal terhadap kepala dan miring terhadap panggul
3. dilakukan penguncian forceps secara tidak langsung
4. Dilakukan penilaian
5. Traksi percobaan
6. Setelah terkunci dengan sempurna, dilakukan tarikan forceps secara lege artis dengan
arah belakang bawah (asisten menahan perineum, episiotomi hanya dilakukan bila
dipandang perlu)
7. Tindakan dilakukan sampai seluruh kepala lahir, dengan memegang kepala secara
biparietal dengan kedua tangan, lakukan tarikan sesuai sumbu Carrus sehingga lahir
bahu depan dan bahu belakang
8. Dengan demikian seluruh bayi lahir sempurna

6 Kategori 1. Kegawatdaruratan Obstetri

7 Instruksi untuk kandidat
2. Penanganan kasus obstetri
3. Keterampilan klinik
4. Komunikasi
Resume Kasus
Ny. Amie, 32 tahun, G 3P2A0 dengan keluhan mules-mules sejak 20 jam yang lalu datang ke
puskesmas kenten. Setelah 1 jam dipimpin di Puskesmas tersebut dikatakan bahwa:anak tidak
lahir-lahir sehingga harus dirujuk ke tempat saudara bekerja. Riwayat persalinan terdahulu: berat
bayi terbesar 3500 g

Data tambahan:
Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/80,Taksiran berat janin 3000
g. Bunyi jantung janin 152 kali per menit, HIS tiap 3-4 menit, kekuatan 40 detik relaksasi baik.
Pasien meneran terus, VT: pembukaan lengkap, kepala hodge IV, ubun-ubun kecil (uuk) kiri
depan

Assessment dari kandidat:

8 Instruksi untuk penguji
Kala II lama, janin presentasi kepala uuk kiri depan
Penanganan: Akhiri persalinan dengan ekstraksi forceps
Resume Kasus
Ny. Amie, 32 tahun, G 3P2A0 dengan keluhan mules-mules sejak 20 jam yang lalu datang ke
puskesmas kenten. Setelah 1 jam dipimpin di Puskesmas tersebut dikatakan bahwa:anak tidak
lahir-lahir sehingga harus dirujuk ke tempat saudara bekerja. Riwayat persalinan terdahulu: berat
bayi terbesar 3500 g

Data tambahan:
Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/80,Taksiran berat janin 3000
g. Bunyi jantung janin 152 kali per menit, HIS tiap 3-4 menit, kekuatan 40 detik relaksasi baik.
Pasien meneran terus, VK: pembukaan lengkap, kepala hodge IV, ubun-ubun kecil (uuk) kiri
depan

Assessment dari kandidat:

Kala II lama, janin presentasi kepala uuk kiri depan
Penanganan: Akhiri persalinan dengan ekstraksi forceps

Kompetensi yang diujikan:

Kandidat melakukan terminasi kehamilan dengan ekstraksi forceps:
Penguji melihat keterampilan ekstraksi forceps secara lege artis, sebagai berikut:
 prekontruksi forceps di depan vulva dengan biparietal terhadap kepala, miring terhadap
panggul
 masukkan forceps kanan terlebih dahulu dengan melakukan Wondering, lalu daun forceps
 kiri sehingga forceps biparietal terhadap kepala dan miring terhadap panggul
 Dilakukan penguncian forceps secara tidak langsung
 Setelah terkunci dengan sempurna, dilakukan penilaian
 Traksi percobaan
 Dilakukan tarikan forceps secara lege artis dengan arah belakang bawah (asisten menahan
perineum, episiotomi hanya dilakukan bila dipandang perlu)
 Tindakan dilakukan sampai seluruh kepala lahir, dengan memegang kepala secara biparietal
dengan kedua tangan, lakukan tarikan sesuai sumbu Carrus sehingga lahir bahu depan dan
bahu belakang
 Dengan demikian seluruh bayi lahir sempurna

9. Instruksi untuk pasien Tidak ada pasien simulasi

simulasi
10. Peralatan yang dibutuhkan Manekin
Cantumkan semua Cunam forceps
peralatan yang dibutuhkan
termasuk bagaimana tata
ruang yang sesuai dengan
stasion dengan
mencantumkan jumlah
peralatan yang dibutuhkan
untuk semua kandidat
11. Penulis Dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K)

12 Referensi Williams Obstetric 24th Ed

13. Tanggal Pembuatan 25 Februari 2016

 KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA
Objective Structured Clinical Examination

Nama
Semester
Tanggal

Nomor :
Topik : Ekstraksi Forceps
Penguji :

No Subyek Skor Bobot Nilai

1 Anamnesis 2
2 Pemeriksaan Fisik 2
3 Pemeriksaan Penunjang 2
4 Penegakan diagnosis 2
5 Penatalaksanaan 2
6 Edukasi 2
7 Perilaku profesional 1
TOTAL ( maksimal 39)
Nilai batas lulus = 80% x 39 = 31

Global Rating

II. Global rating

Beritanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap
kemampuan kandidat!
Tidak lulus, Borderline Lulus Superior

Penilaian Akhir
PASS FAILED

Palembang, .......................
Penguji,

(...............................................)
 Kompetensi 0 1 2 3
1. Penanganan Kandidat tidak Kandidat melakukan Kandidat melakukan Kandidat melakukan
kedaruratan melakukan penanganan penanganan penanganan penanganan kedaruratan
kedaruratan kedaruratan tetapi tidak kedaruratan tapi tidak secara lengkap secara
lengkap sistematis sistematis
2. Anamnesis dan Kandidat tidak Kandidat melakukan Kandidat melakukan Kandidat melakukan
pemeriksaan fisik melakukan anamnesis anamnesis dan anamnesis dan anamnesis dan
dan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik namun pemeriksaan fisik yang pemeriksaan fisik yang
tidak sesuai dengan sesuai dengan kondisi sesuai dengan kondisi
kondisi gawat darurat gawat darurat namun gawat darurat dengan
tidak lengkap lengkap
3. Melakukan tes / Kandidat tidak Kandidat melakukan Kandidat melakukan Kandidat melakukan
prosedur klinik atas melakukan pemeriksaan pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang
interpretasi data untuk penunjang pemeriksaan yang relevan namun yang relevan dengan yang relevan dengan
menunjang diagnosis penunjang atau kandidat tidak lengkap dan tidak lengkap namun tidak lengkap dan dapat
banding / diagnosis melakukan pemeriksaan dapat dapat menginterpretasikannya
penunjang yang tidak menginterpretasikannya menginterpretasikannya
relevan
4. Diagnosis Kandidat tidak Kandidat hanya dapat Kandidat dapat Kandidat dapat
menegkkan diagnosis menegakkan diagnosis menegakkan diagnosis menegakkan diagnosis
utama utama dan tambahan utama dan seluruh
diagnosis tambahan
5. Penatalaksanaan Kandidat tidak Kandidat melakukan Kandidat melakukan Kandidat melakukan
melakukan penatalaksanaan namun penatalaksanaan dengan penatalaksanaan,
penatalaksanaan teknik tindakan forsep teknik tindakan forcep melakukan tindakan
belum benar yang benar namun forcep dengan teknik
belum lege artis yang benar dan lege artis
6. Perilaku profesional Kandidat tidak meminta Meminta informed Meminta informed Meminta informed
informed consent consent consent dan salah satu consent dan melakukan
dibawah ini : dibawah ini dengan
- Melakukan setiap lengkap:
tindakan dengan - Melakukan setiap
berhati-hati dan teliti tindakan dengan berhati-
sehingga tidak hati dan teliti sehingga
membahayakan pasien tidak membahayakan
- Memperhatikan pasien
kenyamanan pasien - Memperhatikan
- Melakuka tindakan kenyamanan pasien
sesuai prioritas - Melakuka tindakan
- Menunjukan rasa sesuai prioritas
hormat kepada pasien - Menunjukan rasa
hormat kepada pasien

Resume Kasus
Ny. Amie, 32 tahun, G3P2A0 dengan keluhan mules-mules sejak
20 jam yang lalu datang ke puskesmas kenten. Setelah 1 jam
dipimpin di Puskesmas tersebut dikatakan bahwa:anak tidak
lahir-lahir sehingga harus dirujuk ke tempat saudara bekerja.
Riwayat persalinan terdahulu: berat bayi terbesar 3500 g

Data tambahan:
Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah
120/80,Taksiran berat janin 3000 g. Bunyi jantung janin 152 kali
per menit, HIS tiap 3-4 menit, kekuatan 40 detik relaksasi baik.
Pasien meneran terus, VT: pembukaan lengkap, kepala hodge
IV, ubun-ubun kecil (uuk) kiri depan

Assessment dari kandidat:

Kala II lama, janin presentasi kepala uuk kiri depan
Penanganan: Akhiri persalinan dengan ekstraksi forceps