1.

Nomor station 10
2. Judul Ekstraksi forceps
3. Waktu yang dibutuhkan 10 menit
4. Objektif Menilai kompetensi peserta melakukan ekstraksi
forseps
5. Kompetensi 1. Kemampuan anamnesis
2. Kemampuan pemeriksaan fisik
3. Melakukan tes/prosedur klinik atau
interpretasi data untuk menunjang diagnosis
banding atau diagnosis
4. Penegakan diagnosis
5. Tatalaksana
a. Farmakoterapi
b. Non farmakoterapi
6. Perilaku profesional

6. Kategori 1. Kegawatdaruratan
2. Keterampilan bedah
3. Penanganan kasus obstetri
4. Penanganan kasus ginekologi
5. Komunikasi
8. Intruksi untuk kandidat Skenario klinis :
Anda adalah seorang PPDS di IGD Kebidanan. Ny T
35 tahun dirujuk dari Puskesmas dengan takikardia
janin dan air ketuban hijau. Pasien mengaku hamil
37 minggu. ANC tidak teratur di bidan. Riwayat
keluar air sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasakan mules sejak 12 jam sebelum
masuk rumah sakit. Gerakan janin berkurang.
Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
Pemeriksaan fisis: TD: 110/70 mmHg, Nadi:
90x/minute, RR 20x/minute, T 36 C
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetri : TFU 29, EFW 2790 gram, His
 2x/10’/30”, DJJ 90 di dalam dan di luar his
VT : pembukaan lengkap, tidak ada selaput ketuban,
kepala di H III-IV, oksiput anterior, tidak ada molase
USG : JPKTH, tidak ada kelainan torakoabdominal

Instruksi untuk kandidat

1. Sebutkan diagnosis yang tepat pada pasien ini
2. Lakukan bantuan persalinan pada pasien ini
dengan alat yang tersedia
9. Instruction for examiner Skenario klinis :
Anda adalah seorang PPDS di IGD Kebidanan. Ny T
35 tahun dirujuk dari Puskesmas dengan takikardia
janin dan air ketuban hijau. Pasien mengaku hamil
37 minggu. ANC tidak teratur di bidan. Riwayat
keluar air sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasakan mules sejak 12 jam sebelum
masuk rumah sakit. Gerakan janin berkurang.
Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
Pemeriksaan fisis: TD: 110/70 mmHg, Nadi:
90x/minute, RR 20x/minute, T 36 C
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetri : TFU 29, EFW 2790 gram, His
4x/10’/45”, DJJ 90 di dalam dan di luar his
VT : pembukaan lengkap, tidak ada selaput ketuban,
kepala di H III-IV, oksiput anterior, tidak ada molase
USG : JPKTH, tidak ada kelainan torakoabdominal

Instruksi untuk kandidat

1. Sebutkan diagnosis yang tepat pada pasien ini
2. Lakukan bantuan persalinan pada pasien ini
dengan alat yang tersedia

Instruksi untuk penguji:

- Penguji mengobservasi dan menilai
 penampilan kandidat menurut lembar daftar
tilik
- Penguji tidak diperbolehkan melakukan
interupsi ataupun bertanya kepada peserta
selain yang ditentukan

Data tambahan
Diagnosis : gawat janin pada PK II pada G1 hamil 37
minggu janin presentasi kepala tunggal hidup, syarat
ekstraksi terpenuhi
Rencana tatalaksana pasien ini adalah melahirkan
janin dengan ekstraksi forseps karena syarat ekstraksi
terpenuhi. Peserta diharapkan dapat meenunujukkan
kompetensi ekstraksi forseps pada model.
10 Instruksi untuk pasien Tidak ada
simulasi
11 Peralatan yang Panggul
dibutuhkan Naegele Forcep
Set partus
Alat perlindungan diri (apron, boot, cap, masker,
google)
12 Penulis Tim Kodik S2 Obsgin FKUI-RSCM
13 Referensi Williams Obstetric 23rd ed

2
Langkah yang dinilai 0 1

Persiapan
Memberikan penjelasan dan izin tindakan
Menetapkan indikasi cunam
Memberi pelicin antiseptik pada daun cunam
Menyiapkan alat resusitasi dan eksplorasi jalan lahir
serta anestesi lokal
 Mengosongkan kandung kemih
Melakukan a dan antisepsis genitalia eksterna dan
sekitarnya
Melakukan periksa ulang untuk menilai posisi kepala
Teknik
Melakukan prekonstruksi cunam didepan vulva
Meminta tolong pada asisten untuk memegang fundus
uteri
Memasukan 2 jari tangan kedalam vagina
Memasukan daun cunam antara kepala janin dan
lengkung sakrum
Melakukan wandern bila diperlukan
Melakukan hal yang sama pada sisi yang berlawanan
Melakukan penguncian
Melakukan tarikan percobaan
Melakukan tarikan definitif sesuai sumbu jalan lahir
Melepas daun cunam setelah kepala janin lahir,
membersihkan mulut dan hidung janin
Melahirkan bayi dan plasenta
Melakukan eksplorasi jalan lahir bila ada indikasi
Menilai kondisi bayi dan melaporkan dalam catatan
medik
Total

0 = not performed

1 = performed improperly

2 = performed properly

Maksimal skor 40

Rubrik

Kompetensi 0 1 2 3

Kandidat Kandidat dapat Kandidat dapat Kandidat dapat

Menentukan menyebutkan 0 menyebutkan 1 dari menyebutkan 2 menyebutkan 3 dari 3
diagnosis diagnosis yang tepat 3 diagnosis dari 3 diagnosis diagnosis
di bawah ini
 Tidak melakukan Skor check list <20 Skor check list Skor check list >32
Tindakan
Ektraksi sama sekali 20-32
Forsep
Kandidat tidak Meminta Meminta Meminta informed
meminta informed informed consent informed consent, consent, dan melakuan
consent dan salah satu di di bawah ini secara
bawah ini: lengkap:

 melakukan  melakukan setiap

setiap tindakan tindakan dengan
dengan berhati- berhati-hati dan
hati dan teliti teliti sehingga tidak
sehingga tidak membahayakan
Perilaku membahayakan pasien
profesional pasien  memperhatikan
 memperhatikan kenyamanan pasien
kenyamanan  melakukan
pasien tindakan sesuai
 melakukan prioritas
tindakan sesuai  menunjukan rasa
prioritas hormat kepada
 menunjukan pasien
rasa hormat
kepada pasien

Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Objective Structured Clinical Examination

Nama
NPM

Semester

Tanggal

Nomor : 10

Topik : Keterampilan melakukan ekstraksi forsep

Penguji :

Subyek Skor Bobot Nilai

Penegakan Diagnosis 2

Tindakan Ekstraksi Forsep 3

Perilaku Profesional 1

TOTAL (maksimal 18)

Nilai batas lulus = 80%x18 = 15

Final Conclusion

PASS FAILED

Jakarta, ...........................

Examiner,

(.....................................................)